ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

9. УЧАСТЬ СЕСТРИ МЕДИЧНОЇ БАКАЛАВРА В ОБСТЕЖЕННІ ТА ОЦІНЮВАННІ СТАНУ СИСТЕМИ КРОВІ

ІНСТРУКЦІЯ №9

ТЕОРЕТИЧНА КОНРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

9.1. Основні синдроми та скарги пацієнтів у разі захворювань крові, особливості огляду

9.2. Основні причини розвитку залізодефіцитної анемії: загальні клінічні прояви, діагностика, основні лабораторні ознаки

9.3. Основні причини розвитку гемолітичні анемії: загальні клінічні прояви, діагностика, основні лабораторні ознаки

9.4. Синдром лімфоїдної проліферації: причині виникнення, клінічні ознаки лімфаденопатії, діагностика

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА

Практичний навик 1. Пальпація периферійних лімфатичних вузлів

Практичний навик 2. Пальпація селезінки

Практичний навик 3. Підготовка пацієнта та всього необхідного для аспіраційної біопсії кісткового мозку

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОНРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

9.1. Основні синдроми та скарги пацієнтів у разі захворювань крові, особливості огляду

Основними скаргами у разі захворювань системи крові є загальна слабкість, запаморочення, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, підвищення температури тіла, біль у кістках, тяжкість у правому та лівому підребер՚ях.

	Під час огляду слід звертати увагу на стан свідомості.
	Для багатьох захворювань крові характерна непритомність.
	Під час огляду шкіри за анемічного синдрому виявляють блідість,
	при гемолітичній анемії – жовтяниця,
	при геморагічних діатезах - крововиливи різної величини.

Дослідити стан трофіки шкіри, нігтів, волосся, уважно оглянути ротову порожнину – наявність «лакованого» язика, некротичної ангіни, ознак стоматиту. Іноді виявляють збільшені лімфатичні вузли, а також випинання в правій чи лівій половині черевної порожнини, в разі значного збільшення розмірів печінки, селезінки. Під час дослідження кісткової системи відзначається болючість у разі натискання на плоскі кістки та епіфізи трубчастих кісток.

Збільшення лімфатичних вузлів спостерігають при лімфолейкозі, лімфогранулематозі, лімфосаркомі.

Синдроми при анеміях

1. Сидеропенічний синдром при залізодефіцитній анемії (далі – ЗДА)

Виникають проблеми:

	1. Спотворення смаку – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак та ін.
	2. Виражена м’язова слабкість, втомлюваність, атрофія м’язів.
	3. Дистрофічні зміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів; койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті).
	4. Ангулярний стоматит – тріщини, «заїди» в кутиках рота.
	5. Глосит, атрофія сосочків.
	6. Сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль під час ковтання.
	7. Симптом «синіх склер».
	8. Сидеропенічний субфебрилітет.

2. Циркуляторно-гіпоксичний синдром

Виникають проблеми:

1. Загальна слабкість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.

2. Стани запаморочення свідомості.

3. Напади стенокардії – міокардіодистрофія.

4. Блідість шкіри із зеленкуватим відтінком – «хлороз», інколи жовтушність навколо рота (симптом Гено де Мюссі – «жовті вуса хлоротиків»).

5. Ранкові набряки під очима.

3. М’язовий синдром

Виникають проблеми:

1. Гіпотонія.

2. Дизуричні розлади.

3. Закрепи, порушення роботи сфінктерів під час кашлю або сміху.

4. Затримка фізичного розвитку в періоди інтенсивного розвитку.

4. Гепатолієнальний синдром

Виникають проблеми:

1. Збільшення розмірів печінки, селезінки, зміна їх консистенції

2. Телеангіектазії.

3. Деформація жовчного міхура, потовщення його стінок (при УЗД).

5. Синдром зниженого місцевого імунного захисту

Виникають проблеми:

1. Схильність до інфекційно-запальних захворювань бронхолегеневої системи, слизової травного каналу.

2. Розвиток хронічних вогнищ інфекції, часті ГРВІ.

6. Синдром ендогенної інтоксикації

Виникають проблеми:

1. Загальна слабкість, в’ялість, знижений апетит, швидка втомлюваність.

2. Підвищена нервова збудливість, подразливість, емоційна лабільність.

3. Сонливість, відставання у фізичному та психомоторному розвитку.

4. Астенія, апатія, зниження апетиту, негативізм, шум у вухах, непритомність.

5. Розширення капілярної сітки в міжлопатковій ділянці.

Основні синдроми і проблеми при лейкозах

1. Гіперпластичний (збільшення лімфовузлів, біль у груднині, кістках).

Проявляється помірним збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, що безболісні під час пальпації. У частини хворих значно збільшуються мигдалики, стають рихлими з крововиливами. Можуть бути шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато-синіх папулоподібних бляшок у шкірі.

Під час збільшення лімфатичних вузлів середостіння часто виникають проблеми, пов'язані з синдромом здавлювання: задишка, ціаноз, набряк шиї та грудної клітки, пульсація судин.

Гіперплазію ясен спостерігають за тяжкого перебігу госторого лейкозу і завжди розцінюють як неблагоприємну прогностичну ознаку.

2. Геморагічний – виникають крововиливи на шкірі (петехії) і слизових оболонах, кровотечі з ясен, маткові, носові, інколи шлункові;

3. Анемічний – наростаюча загальна слабкість, швидка втомлюваність, головокружіння, анорексія;

4. Інтоксикаційний – проявляється лихоманкою, виразково-некротичною ангіною.

Для діагностики захворювань системи крові призначають план обстеження:

1. Загальний аналіз крові + тромбоцити + ШОЕ.

2. Ренгенологічні (органів грудної клітки, кісток) та радіоізотопні методи дослідження (печінки, селезінки).

3. УЗД внутрішніх органів.

4. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, К, Na).

5. Вірусологічні дослідження (НВsАg тощо).

6. Люмбальна пункція – цитоз+білок, цитологія, посів на стерильність, рівень глюкози.

7. Стернальна пункція – імунофенотипічне, цитохімічне, цитогенетичне дослідження, мієлограма.

8. Пункція лімфатичних вузлів і селезінки.

9.2. Основні причини розвитку залізодефіцитної анемії: загальні клінічні прояви, діагностика, основні лабораторні ознаки

Анемія - це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об'єму крові у чоловіків гемоглобін (Нв) менший 130 г/л., у жінок - 120 г/л.

Класифікація анемій:

І. За походженням:

1). Анемії, пов’язані з крововтратою (постгеморагічні): гострі, хронічні.

2)Анемії внаслідок порушення кровоутворення:

- залізодефіцитні;

- В₁₂ – фолієводефіцитні;

- гіпопластичні і апластичні;

3)анемії, внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітичні): спадкові, набуті.

ІІ. За кольоровим показником:

1)нормохромні анемії:

КП=0,8–1,0;

↓ еритроцитів;

гемоглобін – в нормі.

2)гіпохромні анемії:

КП<0,8;

↓ гемоглобін;

еритроцити –↓/норма.

3)гіперхромні анемії:

КП>1,0;

гемоглобін – ↑/норма;

еритроцити – ↓/норма.

ІІІ. За формою і розміром еритроцитів:

1) нормоцитарні;

2) мікроцитарні;

3) макроцитарні.

Залізодефіцитна анемія (далі – ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок чого порушується синтез гема, а також синтез білків, що вміщують залізо.

Основні причини ЗДА:

1. Захворювання шлунково-кишкового тракту. 2. Захворювання печінки, нирок, які супроводжуються мікро-та макрогематурією. 3. Захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба з частими носовими кровотечами та ін.). 4. Хвороби органів дихання. 5. Патологія системи крові. 6. Геморагійні діатези. 7. Мено- і метрорагії. 8. Вагітність 9. Інвазія глистів. 10. Злоякісні пухлини

При ЗДА спостерігають:

1) анемічний синдром у загальному аналізі крові:

- гіпохромна анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну);

- гіпохромія, мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів.

2) сидеропенічний синдром, пов՚язаний з дефіцитом заліза.

9.3. Основні причини розвитку гемолітичні анемії: загальні клінічні прояви, діагностика, основні лабораторні ознаки

Гемолітичні анемії – це синдроми, зумовлені скороченням життя еритроцитів внаслідок внутрішньоклітинних дефектів, або під впливом зовнішніх чинників.

Анамнез хвороби – з՚ясувати наявність субіктеричності з раннього віку, періодичне посилення жовтяниці, напади жовчокам'яної хвороби, наявність жовтяниці у родичів хворого, зв'язок захворювання з перенесеними інфекційними хворобами, прийомом медикаментів.

Огляд хворого – звернути увагу на іктеричність шкіри та склер, блідість слизових оболон, збільшення розмірів селезінки.

Лабораторні дослідження:

- у загальному аналізі крові характерні зміни – анемія нормохромного типу, у разі спадкових варіантів захворювання – типові зміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз та інші), ретикулоцитоз;

- біохімічне дослідження – визначається непряма білірубінемія.

- стернальна пункція (гіперплазія еритроцитарного паростка, нормобластичний тип кровотворення);

- проба Кумбса (позитивна при імунних формах гемолізу);

- резистентність еритроцитів знижена;

- УЗД печінки (гепатомегалія, спленомегалія).

Мал. 1. Жовтяниця при гемолітичній анемії

Спадкові гемолітичні анемії (мал. 1). В Україні, в основному, зустрічаються спадковий мікросфероцитоз, рідко – овалоцитоз. Спадкова гемолітична мікросфероцитарна анемія – спадкове захворювання, в основі якого лежить дефект білків мембрани еритроцитів спектрину, а також анкірину, протеїнів, що призводить до зміни форми еритроцитів – мікросфероцитозу, вкорочення тривалості життя еритроцитів і їхнього руйнування.

Діагностичними критеріями спадкової мікросфероцитарної анемії є:

1. Клінічна тріада:

•гемолітична жовтяниця (без шкірної сверблячки, з переважно некон¢югованою гіпербілірубінемією), найбільше виражена в немовлят, часто виникає після переохолодження, емоційного стресу, вагітності. За відсутності провокуючих факторів жовтяниця може не спостерігатися.

У більшості хворих значно збільшені розміри селезінки. Розміри печінки та її функція зазвичай не порушені. Зміни морфології клітин можуть бути незначними; рівень білірубіну і кількість ретикулоцитів нормальні чи трохи підвищені. Жовчнокам'яна хвороба розвивається приблизно в 50 % хворих. Підвищена деструкція еритроцитів при мікросфероцитарній анемії призводить до збільшення концентрацій сироваткової ЛДГ (лактатдегідрогенази), непрямого білірубіну, зниження вмісту сироваткового гаптоглобіну і підвищення концентрації уробіліногену в сечі;

• спленомегалія – після спленектомії в деяких хворих спостерігають рецидивуючі дерматити і виразки шкіри;

• анемія (зазвичай нормохромна). Симптоми і клінічні прояви мікросфероцитарної анемії дуже варіабельні й залежать від віку, коли вони вперше з'явилися. В окремих випадках ознаки цієї анемії можуть бути відсутні внаслідок компенсаторного підвищення продукції еритроцитів у кістковому мозку.

2. Гематологічна тріада: ступінь анемії залежить від тривалості захворювання і тяжкості гемолізу. Цілком компенсовану анемію спостерігають у 25 % хворих.

При мікросфероцитарній анемії спостерігають:

- виражений ретикулоцитоз практично у всіх хворих, а також мікросфероцитоз та зниження осмотичної резистентності еритроцитів;

- кількість лейкоцитів і тромбоцитів нормальна, переважно підвищується після спленектомії;

- у мазках крові окремі еритроцити виглядають як мікросфероцити – еритроцити менших, ніж у нормі, розмірів без центрального просвітлення, гіперхромні, як результат клітинної дегідратації;

- у мазках крові виявляють поліхромазію, пойкілоцитоз;

- зниження осмотичної резистентності еритроцитів: еритроцити швидко гемолізуються в гіпотонічному розчині хлориду натрію. Ця лабораторна ознака характерна для осіб з інтактною селезінкою.

3. У мієлограмі спостерігають гіперплазію червоного кровотворного паростка кісткового мозку.

4. Підвищення вмісту заліза в крові можуть бути зумовлені частими трансфузіями й іноді викликати тяжкі ускладнення.

5. Генетичні стигми (соматичні аномалії). Якщо захворювання має клінічні прояви з дитячого віку, то спостерігають деформацію кісток: баштоподібний квадратний череп, високе піднебіння, вкорочення мізинців, синдактілія, полідактілія, западіння перенісся, зубні аномалії, мікрофтальмія, гетерохромія райдужної оболонки.

6. Вкорочення тривалості життя еритроцитів (за даними тесту з радіоактивним хромом, виконання тесту не є обов'язковим).

7. Ефективність спленектомії.

Діагностувати спадкову мікросфероцитарну анемію за наявності зазначених діагностичних критеріїв нескладно. Однак у періоді ремісії, коли симптоматика захворювання виражена нечітко, можуть виникати диференційно-діагностичні складності. Диференціювати спадкову мікросфероцитарну анемію доводиться з захворюваннями, що проявляються жовтяницею і збільшенням селезінки, іншими формами гемолітичної анемії, хронічним гепатитом, цирозом печінки, спадковим пігментним гепатозом Жільбера.

Набуті гемолітичні анемії.

Переважно зустрічаються аутоімунні форми (в анамнезі може бути перенесене інфекційне захворювання, інтоксикація або лімфопроліферативне захворювання, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки). Під час огляду хворого –іктеричність склер, шкіри, у деяких хворих – збільшення селезінки. В аналізі крові – анемія нормохромного типу, ретикулоцитоз, позитивна проба Кумбса, непряма білірубінемія.

Хворих з невстановленою причиною гемолізу направляють у гематологічний центр або інститут гематологічного профілю. Там проводять обстеження для виявлення:

- дефекту мембрани еритроцитів, дефекту ферментних систем та структури гемоглобіну;

- тест на гемолізини, холодові аглютиніни, двофазні холодові аглютиніни.

9.4. Синдром лімфоїдної проліферації: причини виникнення, клінічні ознаки лімфаденопатії, діагностика

Мал.2. Лімфаденопатія

Збільшення лімфатичних вузлів (мал. 2) є нерідко провідним синдромом у низці патологічних станів. Дані анамнезу, огляду і пальпації лімфатичних вузлів дають змогу визначити перші диференціально-діагностичні критерії для встановлення діагнозу.

В усіх інших випадках лімфаденопатію слід розглядати як серйозний синдром і проводити диференціальну діагностику.

На першому етапі необхідно диференціювати лімфаденопатії запального (табл. 1) і пухлинного походження (мал. 3). У разі запального походження лімфатичні вузли болючі і, крім того, виражені ознаки певного запального захворювання. У разі пухлинного ураження лімфатичні вузли частіше безболісні, не нагноюються, не утворюють нориці і, особливо на ранніх етапах, є єдиною ознакою захворювання.

Таблиця 1

Лімфаденопатії запального характеру

Регіонарне збільшення лімфатичних вузлів:		Генералізоване:
інфіковані рани; - фурункули; - абцеси; - мастит; - панарицій; - захворювання зубів; - інфекційні захворювання (чума, туляремія, сифіліс, кліщовий енцефаліт, хвороба котячих подряпин)	- мононуклеоз; - краснуха; - ВІЛ/СНІД; - бруцельоз; - токсоплазмоз; - туберкульоз

Лімфаденопатії пухлинного походження
Регiонарне збільшення лімфатичних вузлів:	Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів:
-лімфогранулематоз;	- гострий лейкоз;
-лімфосаркома;	- хронічний

Мал. 3. Лімфаденопатії пухлинного походженняЛімфаденопатії пухлинного походження

У разі регіонарного лімфаденіту необхідно виявляти вхідні ворота інфекції, іноді вдається визначити лімфангоїт – тяж червоного кольору від вхідних воріт інфекції до лімфатичного вузла, вхідними воротами часто є інфіковані рани, фурункул, абсцес, панарицій, мастит. Якщо місцеві прояви незначно виражені або відсутні, необхідно з’ясувати дані анамнезу. У разі гострого лімфаденіту уражається один, зрідка два, три лімфатичні вузли, вони рухомі, не утворюють пакетів, болючі, м’якої консистенції, шкіра над ними може бути гіперемійованою.

Лімфатичні вузли великих розмірів (3 – 6 см) називають бубонами, їх виявляють при чумі та туляремії. Можна діагностувати чуму, якщо хворий прибув із природного осередку цієї інфекції (Забайкалля, Закавказзя, районів Каспійського і Аральського морів), за наявності вираженої лихоманки й інтоксикаційного синдрому, наявності пахвинних та стегнових бубонів із нечіткими контурами, спаяними між собою і шкірою. Часто настає нагноєння, утворюються нориці. Діагноз підтверджують за допомогою виділення збудника з пунктату бубона.

У разі туляремії необхідно звернути увагу на контакт хворого з гризунами, в анамнезі – на укуси кровососних комах. Діагноз встановлюють на підставі результатів алергійних проб із тулярином та серологічних досліджень. Переважно уражаються пахвові та шийні лімфатичні вузли, які не спаяні зі шкірою та між собою. Розвиток бубона повільний, інтоксикаційний синдром і лихоманка помірно виражені.

У разі хвороби котячих подряпин важливим є контакт із тваринами, наявність первинного афекту у вигляді пустули або виразки за 15–30 діб до появи бубона, частіше пахвового. У разі його розм’якшення в гнійному вмісті виділяють хламідії.

Інфекційний мононуклеоз характеризується лімфаденопатією практично усіх груп лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалією й тонзилітом. У крові — лейкоцитоз з нейтропенією і збільшенням кількості мононуклеарів.

У разі краснухи частіше збільшуються потиличні, шийні навколовушні лімфатичні вузли. Вони болючі, щільні, на цьому тлі виникає дрібно плямистий висип, який зникає без пігментації. В анамнезі є контакт з хворим на краснуху.

Підозра на бруцельоз виникає, якщо в анамнезі є перебування в ендемічних районах (Казахстан, Ставропольський край, Кавказ), контакт із тваринами. У цьому випадку аденопатія поєднується з артритами, синовіїтами, бурситами. Діагноз підтверджують за допомогою проби Бюрне (з бруцеліном) і серологічних досліджень.

Генералівоване збільшення лімфатичних вузлів – рання і постійна ознака ВІЛ/СНІДу. Розміри лімфатичних вузлів становлять 2–3 см, вони помірно щільної консистенції, болючі, не спаяні зі шкірою. Лімфаденопатія поєднується з декількома такими симптомами: зниження маси тіла на 10 % і більше, хронічна діарея й лихоманка тривалістю понад місяць, саркома Капоші або криптогенний менінгіт. Діагноз підтверджують у разі виявлення антивірусних антитіл.

У разі туберкульозу зазвичай уражуються шийні лімфатичні вузли (1–2 см), вони набувають щільної консистенції, завжди болючі, рухомі, часто шкіра над ними ціанотична, виникає холодний абсцес, який проривається ззовні, можливо виявити мікобактерії туберкульозу, іноді позитивні туберкулінові проби.

Лімфогранулематоз – первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи. Зазвичай починається зі збільшення будь- якої однієї групи лімфатичних вузлів (шийні, надключичні, середостіння), у разі прогресування патологічного процесу лімфаденопатія стає генералізованою. Лімфатичні вузли збільшені в розмірах, спаяні в пакети, спочатку рухомі та неболючі. У разі ураження лімфатичних вузлів середостіння виникають симптоми здавлення трахеї та бронхів: з’являються кашель, задишка, біль і відчуття стиснення в грудях. У разі здавлення поворотного гортанного нерва виникає парез відповідної голосової зв’язки, що клінічно проявляється осиплістю голосу. Діагноз підтверджують у разі виявлення клітин Березовського-Штернберга в пунктатах лімфатичних вузлів і кісткового мозку. Також застосовують рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, кісток скелета, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерну томографію, діагностичну лапаротомію.

Хронічний лімфолейкоз – захворювання пухлинного походження, в основі якого лежить проліферація патологічних лімфоїдних елементів. Провідний і зазвичай єдиний синдром – паралізована лімфаденопатія (пакети лімфатичних вузлів, які неболючі та не спаяні зі шкірою). Діагноз встановлюють на основі результатів дослідження периферійної крові (абсолютний лімфоцитоз із переважанням зрілих лімфоцитів, у незначній кількості виявляються пролімфоцити та лімфобласти). У пунктаті кісткового мозку збільшений відсоток лімфоцитів.

Гострий лейкоз характеризується неконтрольованою проліферацією бластних клітин крові з порушенням їх подальшої диференціації. Генералізована лімфаденопатія супроводжується збільшенням розмірів печінки й селезінки, геморагійним синдромом, болем у кістках, інтоксикацією, частими ангінами. Діагноз встановлюють на основі даних гемограми і пунктату кісткового мозку, в якому виявляють велику кількість бластних клітин.

Для з’ясування причини синдрому лімфоїдної проліферації призначають:

• загальноклінічний аналіз крові розгорнутий;

• дослідження кісткового мозку;

• дослідження пунктату лімфатичних вузлів.

Далі залежно від показань застосовують додаткові методи дослідження.

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА

Практичний навик 1. Пальпація периферійних лімфатичних вузлів

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (стоячи/лежачи).

5. Візуально оцінити стан усіх груп лімфатичних вузлів:

	- поступово оголюючи тіло пацієнта, оглянути ділянки розміщення периферійних лімфатичних вузлів (мал. 4.) при прямому, бічному денному освітленні, температура в палаті має бути 22 ^°С. Слід звернути увагу на колір шкіри, наявність, розмір збільшених лімфатичних вузлів, виявити дефекти, виділити та оцінити їх характер.
	Мал. 4. Периферійні лімфатичні вузли: 1 – потиличні; 2 – завушні; 3 – підборіддя; 4 – підщелепні; 5 – передньошийні; 6 – задньошийні; 7 – надключичні; 8 – підключичні; 9 – пахвові; 10 – торакальні; 11 – ліктьові; 12 – пахові, 13 – стегнові

Основні етапи виконання навику:

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має стати/сісти праворуч від пацієнта, повернутися до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на дослідження, має бути добре освітлення.

3. Провести поверхневу пальпацію долонною поверхнею пальців рук, а глибоку – кінчиками пальців. Пальпувати в такій послідовності: шийні, піднижньощелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфовузли.

Заключний етап: Оцінити дослідження. У нормі лімфатичні вузли не пальпуються. Однак у деяких випадках у практично здорових осіб пальпуються підщелепні або пахвові лімфатичні вузли – рухомі, щільні, безболісні, величиною не більше за лісовий горіх, їх слід розглядати як результат рубцевих змін на тлі перенесених гострих запальних захворювань, мікротравм у ділянці нижніх кінцівок, статевих органів, носової частини глотки, зубів.

У разі виявлення лімфаденопатії слід визначити наявність таких ознак:

• збільшення однієї групи лімфатичних вузлів чи генералізована лімфаденопатія;

• величина лімфатичних вузлів;

• їх консистенція;

• наявність болючості;

• рухомість;

• спаяність між собою (пакети лімфатичних вузлів) та прилеглими органами;

• спаяність лімфатичних вузлів зі шкірою;

• наявність нориць;

• характер поверхні;

• флюктуацію;

• наявність рубців.

Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 2. Пальпація селезінки

Пальпація селезінки

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (на правому боці, лежачи на спині).

5. Звільнити живіт від одягу від мечоподібного відростка до лобка.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими, з короткими нігтями.

2. Медична сестра-бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на дослідження.

3. Просимо пацієнта лягти на правий бік, голову дещо нахилити вперед до грудної клітки, ліву руку зігнути в ліктьовому суглобі, вільно покласти на передню поверхню грудної клітки. Праву ногу витягнути, а ліву – зігнути в колінному та кульшовому суглобах.

4. Перший момент (позиція рук медичної сестри-бакалавра). Чотири пальці лівої руки плиском покласти на ліву половину грудної клітки пацієнта, великий палець – на реберну дугу для фіксації грудної клітки. Цим прийомом досягається обмеження екскурсії грудної клітки під час дихання і компенсаторне збільшення дихальних рухів лівого купола діафрагми, до якого прилягає селезінка. Долоню правої руки зі злегка зігнутими пальцями плиском розташувати у лівому підребер’ї, перпендикулярно реберній дузі (краю селезінки). Кінчики пальців повинні знаходитися в куті між Х і ХІ ребрами.

5. Другий момент. Під час вдиху пацієнта пальцями рук медичної сестри змістити шкіру дещо вниз.

6. Третій момент. Під час видиху пацієнта кінчики пальців медичної сестри мають проникнути глибоко в ліве підребер’я, зробивши при цьому нібито карман із черевної стінки.

7. Четвертий момент. Просимо пацієнта зробити глибокий вдих, пальці медсестри залишаються нерухомими, під час вдиху селезінка опускається назустріч пальцям, що пальпують, і торкається їх. Таким чином прощупується нижній край селезінки.

8. Цей прийом повторити кілька разів, щоб дослідити нижній край селезінки.

9. При цьому необхідно скласти достовірне уявлення щодо локалізації селезінки, краю (рівний, зазубрений), консистенції (щільна, м’яка), характеру поверхні (гладка, нерівна, горбиста), зміщуваності (рухома, нерухома) і чутливості (болісна, безболісна).

Заключний етап: У нормі: селезінка не доступна пальпації (нижній полюс її знаходиться на 3–4 см вище реберної дуги). Якщо вдалося прощупати край селезінки біля краю реберної дуги, то вважається, що вона збільшена приблизно в 1,5 разу.

У разі патології селезінка стає щільною, край її частіше зберігає округлу форму (синдром портальної гіпертензії) або стає загостреним (цироз печінки). У разі значного збільшення селезінки можна прощупати фізіологічну вирізку по передньому краю. За цією ознакою відрізняють селезінку від лівої нирки. Поверхня селезінки, як правило, гладка. Болісність характерна у випадку гострого застою в селезінці крові.

Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 3. Підготовка пацієнта та всього необхідного для аспіраційної біопсії кісткового мозку

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Показаннями до аспіраційної біопсії кісткового мозку є:

• визначення якості пунктата донора для трансплантації;

• діагностика і визначення ступеня лейкозу;

• оцінювання відповіді організму на проведення хіміотерапії;

• діагностика пухлини лімфоїдної тканини і визначення її ступеня;

• виявлення причин, що спровокували порушення кількісного складу кров'яних клітин (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія);

• захворювання селезінки;

• дефіцит заліза в організмі.

3. Отримати згоду на проведення дослідження.

4. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

5. Виписати направлення в лабораторію для досліджуваного матеріалу.

6. Просимо пацієнта набути необхідного положення: для пункції верхньої задньої ості клубової кістки – на животі (якщо це не можливо – на боці); для пункції груднини і верхньої передньої ості клубової кістки – на спині.

7. Звільнити ділянку пункції від одягу.

Основні етапи виконання навику:

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Одягнути стерильні рукавички.

2. Підготувати обладнання: для приготування операційного поля - розчин для інфільтраційної анестезії;

- матеріал для стерильної пов’язки;

- біопсійні голки – 3 види: для аспіраційної біопсії з груднини (мал. 5), для аспіраційної біопсії з крила клубової кістки, а також для трепанобіопсії (мал. 6);

Мал. 5. Голка для стернальної пункції	Мал. 6. Голка для трепанобіопсії

- шприци 10 або 20 мл, пробірки з ЕДТА, пробірки з гепарином, чашки Петрі, скельця для виконання мазків.

3. Медична сестра-бакалавр асистує лікарю під час проведення маніпуляції, та спостерігає за станом пацієнта.

4. Лікар виконує пункцію. Місця пункції:

1. Крило клубової кістки:

- верхня задня ость клубової кістки в місці, де клубовий гребінь знаходиться найближче до шкіри, зазвичай 5–15 см від серединної лінії тіла (є місцем вибору з огляду на найменший ризик ускладнень);

- клубовий гребінь поблизу 1–2 см дозаду від передньої верхньої ості клубової кістки.

Під час проведення одного втручання можна виконати аспіраційну біопсію та трепанобіопсію. Якщо обидва дослідження проводити в одному місці, слід використати дві різні голки із проколами на відстані 0,5–1 см; не проводити аспірацію матеріалу через голку для трепанобіопсії.

2. Груднина – тіло груднини по серединній лінії, на рівні другого міжребер'я, дещо нижче кута груднини.

5. Після пункції вкласти пацієнта таким чином, щоб він затиснув місце пункції кісткового мозку (нехай залишається у такому положенні впродовж 5–10 хв).

Заключний етап: Після завершення навику провести дезінфекцію використаних матеріалів згідно з інструкцією, досліджуваний матеріал відправити в лабораторію. Зняти рукавички, вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

Пацієнт В., 56 років, скаржиться на слабкість, біль у суглобах і кістках, у лівому підребер’ї, підвищення температури тіла, геморагічні прояви на шкірі. Об’єктивно: шкірні покриви і слизові оболонки бліді. На шкірі крововиливи різної величини і давнини. Під час постукування по груднині відмічається болючість, периферичні лімфатичні вузли дещо збільшенні. Відмічається значне збільшення селезінки, печінка +7 см. Розгорнутий аналіз крові: еритроцити – 3,2·10⁹/л, гемоглобін - 100 г/л, лейкоцити – 50·10⁹/л, лейкоцитарна формула: нейтрофіли – 10%, еозинофіли - 16%, базофіли – 30%, мієлоцити – 2%, мієлобласти – 1%, промієлоцити – 1%, лімфоцити – 25%, паличкоядерні – 2%, сегментноядерні – 25%. У клітинах кісткового мозку виявлено філадельфійську хромосому. Для яких синдромів характерна така клінічна картина? Які додаткові методи діагностики допоможуть підтвердити діагноз?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

Пацієнтка Л., 15 років, звернулась до медичної сестри з проблемами: слабкість, шум у вухах, запаморочення, мерехтіння «мушок» перед очима, задишка під час навантаження, серцебиття, ламкість нігтів, випадіння волосся, відсутність апетиту, менструації значні, тривалістю до 18 днів. Під час огляду: блідість шкірних покривів, заїди в кутках рота, розшарування і ввігнутість нігтів, пульс 90 за 1 хв, ритмічний. Язик «полірований», печінка збільшена на 1 см. Аналіз крові: Нв – 70 г/л, еритр. – 3,4×10¹²/л. В пунктаті кісткового мозку гіпохромія, анізоцитоз. Сироваткове залізо – 4,8 мкмоль/л. Які синдроми визначаються у пацієнтки? Назвіть причини виникнення цих синдромів. Які методи діагностики підтвердять діагноз?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 3

Пацієнт Т., 65 років, скаржиться на виражену слабкість, головокружіння, серцебиття, біль у ділянці серця за типом стенокардії, біль і печію в язикові, проноси, нестійку ходу. Упродовж 6 років страждає хронічним гастритом з пониженою секреторною функцією. Під час огляду: виражена блідість шкіри з лимонно-жовтим відтінком, одутлість обличчя, пастозність гомілок. Частота дихання 22 за 1 хв, пульс 100 за 1 хв, ритмічний; АТ 100/80 мм. рт. ст. Язик із згладженими сосочками, “лакований”. Печінка пальпується на 4 см нижче реберної дуги. Аналіз крові: Нв – 60 г/л, еритр. – 1,2×1012/л, кольоровий показник 1,5, лейкоцити – 3,8×109/л, ШОЕ – 45 мм/год. Різко виражений анізоцитоз, мегалоцитоз, тільця Жоллі та кільця Кебота. Ваша думка про захворювання? Назвіть додаткові методи дослідження, що допоможуть встановити діагноз.

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема