ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

10. УЧАСТЬ СЕСТРИ МЕДИЧНОЇ БАКАЛАВРА В ОБСТЕЖЕННІ ТА ОЦІНЮВАННІ СТАНУ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

ІНСТРУКЦІЯ №10

ТЕОРЕТИЧНА КОНРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

10.1. Основні скарги пацієнта при захворюваннях ендокринної системи

10.2. Особливості огляду пацієнта з ендокринною патологією

10.3. Синдроми ураження щитоподібної залози: гіпертиреозу, гіпотиреозу, зобу: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

10.4. Синдроми гіпер та гіпоглікемії: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА

Практичний навик 1. Пальпація щитоподібної залози (далі – ЩЗ)

Практичний навик 2. Взяття крові з вени для біохімічних досліджень (визначення рівня глюкози)

Практичний навик 3. Експрес-метод визначення рівня глюкози, кетонових тіл в сечі

Практичний навик 4. Збирання сечі для визначення глюкози у добовій сечі

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОНРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

10.1. Основні скарги пацієнта при захворюваннях ендокринної системи

Розпитування. Скарги. Ендокринна система відіграє важливу роль у регуляції всіх видів обміну речовин, і в першу чергу, вуглеводного, водно-електролітного, тому однією з частих скарг хворих є загальна слабкість і навіть адинамія.

Адинамія – патогномонічний симптом хронічної недостатності кори надниркових залоз. У виражених випадках хворим важко не тільки ходити, але й стояти, жувати, розмовляти. Адинамія характерна і для гіпопітуітаризму, тиреотоксикозу, цукрового діабету, гіпотиреозу, хвороби Іценко-Кушинга, синдрому Конна.

Часто на перший план виступають зміни з боку нервової системи. Наприклад, при тиреотоксикозі хворого турбує підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість.

Емоційна лабільність – один з проявів гіперфункції яєчників.

Виражена сонливість буває при синдромі Пархона і захворюваннях гіпоталамусу, хворобі Іценко-Кушинга, гіпотиреозі.

Часта скарга при ендокринних порушеннях – головний біль, особливо характерний для пухлин гіпофіза, хвороби Іценко-Кушинга, синдрому Конна, при тиреотоксикозі. Головний біль, який супроводжується неспокоєм, запамороченням, відчуттям страху, тремтінням тіла, іноді порушенням слуху і зору, характерний для феохромоцитоми.

Нерідкі скарги на біль у ногах, парестезії, корчі литкових м’язів при діабетичній полінейропатії. Тягнучий біль у кінцівках спостерігають при акромегалії, хворобі й синдромі Іценко-Кушинга. Корчі через підвищену нервово-м’язову збудливість спостерігають при гіпопаратиреозі. Відбувається згинання рук у ліктях і променевозап’ястних суглобах, випростовування і зведення пальців («рука акушера»), ноги при цьому витягуються.

Спрага і часте сечовипускання (полідипсія, поліурія) – провідні симптоми цукрового і нецукрового діабету, акромегалії при пухлинах задньої частки гіпофіза; іноді – патології діенцефальної ділянки.

Зменшення діурезу (олігурія) з високою відносною густиною сечі в поєднанні з набряками спостерігають при синдромі Пархона. При ендокринній патології часті, хоча і не патогномічні, провідні, ознаки порушень серцево-судинної системи. Часто зустрічаються скарги на серцебиття, біль в ділянці серця, які іноді можуть бути причиною діагностичних помилок. Біль у ділянці серця внаслідок метаболічних порушень характерний для клімактеричної кардіопатії, хвороби Іценко-Кушинга, цукрового діабету, тиреотоксикозу. У низці випадків біль у ділянці серця має стенокардитичний характер. Це більш характерно для гіпотиреозу і цукрового діабету ІІ типу.

Дуже часто у хворих спостерігають порушення травлення: відчуття голоду при ураженні гіпоталамуса і щитоподібної залози, а у разі недостатності надниркових залоз –анорексія з диспепсичними ознаками (нудота, блювання), у хворих на тиреотоксикоз виявляють розлади випорожнень (від рідких, кашкоподібних до закрепу).

Різке схуднення характерне для ураження передньої частки гіпофіза (хвороба Симмондса або гіпофізарна кахексія), тяжкого перебігу дифузного токсичного зобу.

Практично при всіх ендокринних захворюваннях виникають розлади з боку статевої системи, зокрема, порушується розвиток статевих органів і вторинних статевих ознак, спостерігають зниження статевого потягу (лібідо), потенції, дітородної функції. Можуть порушуватись менструальний цикл, спостерігатись аменорея, відсутність лактації. У разі багатьох ендокринних захворюваннях є зменшення (схуднення) або збільшення маси тіла (ожиріння), підшкірної основи та м'язів, зміни кольору шкіри, температури тіла.

Анамнез. Збираючи анамнез життя за загальноприйнятою схемою, треба зважати, що на розвиток ендокринної патології впливають низки чинників і, насамперед, спадковість, забруднення довкілля, перенесені захворювання, особливо інфекційні. Слід звернути увагу на вплив професійних чинників, побуту, радіаційного забруднення (проживання на радіаційно забруднених територіях, лікування з використанням променевої терапії, багаторазові рентгенологічні обстеження). Наявність стресових впливів (психічна травма, раптовий страх, нервове збудження, хвилювання), ожиріння можуть також дати поштовх розвитку ендокринних захворювань. Іноді вдається виявити невідповідність розумового розвитку віку обстежуваного (при вродженому гіпотиреозі).

10.2. Особливості огляду пацієнта з ендокринною патологією

Для діагностики ендокринних захворювань важливе значення має огляд хворого. Нерідко вже при першому погляді на хворого можна запідозрити або розпізнати деякі захворювання: базедову хворобу, мікседему, акромегалію, гігантизм, гіпофізарну дистрофію, аддісонову хворобу, нанізм.

Вже при першому огляді можна відмітити зміну поведінки хворого: постійний неспокій у хворого з тиреотоксикозом, і, навпаки, флегматичність, малорухомість, апатію і майже повну відсутність міміки при мікседемі. Деяка меланхолійність і загальмованість властива хворим на акромегалію. Депресію, часту зміну настрою спостерігають іноді у жінок в клімактеричному періоді, що обумовлене інволюцією статевих залоз.

Змінюється і характер мови хворих: хворим з тиреотоксикозом властива швидка мова , вони постійно перебивають співрозмовника, вставляють репліки. При мікседемі, навпаки, мова повільна, відмічається охриплість голосу, хворі повільно відповідають на запитання, іноді не договорюють фрази до кінця. Звертає на себе увагу надмірно гучний голос у хворих на акромегалію і високий дитячий однотонний голос при євнухоїдизмі.

Під час подальшого огляду треба звертати увагу на такі ознаки:

- зріст тіла, розміри і співвідношення окремих його частин. Значні відхилення в зрості повинні спрямувати пошук на порушення функції гіпофіза, статевих або зобної залоз.

Гігантський зріст (понад 195 см) залежить від гіперфункції передньої частки гіпофіза (акромегалічний гігантизм), або від випадання функції статевих залоз і вторинного посилення функції гіпофіза (євнухоїдний гігантизм). Карликовий зріст (менше 135 см) може мати різноманітний патогенез і ділиться на дві великі групи: пропорційний і непропорційний. З ендокринно зумовлених форм карликового зросту найбільш чітко окреслені гіпофізарна форма – збереження дитячих пропорцій тіла – значне вкорочення рук і ніг, недорозвинення статевих органів, відсутність вторинних статевих ознак, психіка відповідає вікові – і тиреогенна – та сама загальна картина, але з явищами мікседеми і різкого відставання у психічному розвитку, аж до повного ідіотизму.

Збереження або порушення пропорційності окремих частин тіла і наявність інших характерних ознак дозволяють уточнити патогенез порушення зросту. Так, наприклад, непропорційне збільшення дистальних частин тіла (ніс, губи, підборіддя, кисті рук, ступні) будуть свідчити про ураження ацидофільною аденомою передньої частки гіпофіза (акромегалія) після закриття епіфізарних зон росту.

Відставання розвитку лицьової частини черепа від мозкової відбувається при вродженому або набутому в ранньому дитинстві гіпотиреозі. Вкорочення V пальця може бути проявом гіпотиреозу або гіпофункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Діагностичну інформацію дає оцінювання форми грудної клітки: широка коротка бочкоподібна – при хворобі Іценко-Кушинга, широка висока – при акромегалії, плоска з далеко розміщеними сосками і недорозвиненими молочними залозами – при синдромі Шерешевського-Тернера.

Відсутність молочних залоз, атрофія або гіпоплазія виникає при гіпооваризмі, гіпофункції аденогіпофізі. Гіперплазію залозистої тканини, збільшення грудних залоз у чоловіків спостерігають при синдромі Клайнфельтера, фемінізуючих пухлинах яєчок, патології гіпоталамуса і гіпофіза.

Стан живлення хворих і особливості розподілу підшкірної жирової основи. Ожиріння найчастіше пов’язане з ендокринними порушеннями. Розподіл жиру в підшкірній основі в типових місцях дає можливість ближче підійти до патогенетичного діагнозу ендокринного ожиріння: переважне відкладання жиру в ділянці тазового пояса (нижня частина живота, сідниці, стегна) і на грудях характерне для гіпофізарного і статевого ожиріння, більш або менш рівномірний розподіл жиру по всьому тілу свідчитиме про тиреогенне ожиріння. Відкладання жиру в ділянці плечей, таза, вертлюгів, лобка є вторинними статевими ознаками у жінок. Такий розподіл жиру у чоловіків спостерігають при гіпоорхізмі, фемінізації. Зменшення жирових відкладень у цих місцях у жінок і поява його в ділянці грудей, поперекової ділянки, шиї, обличчя, живота свідчить про маскулінізацію. Рівномірне, пропорційне відкладання жиру властиве аліментарному ожирінню. При ендокринній патології воно, як правило, нерівномірне. Прикладом ожиріння на грунті ендокринної дисфункції є ожиріння типу адипозо-генітальної дистрофії (distrophia adiposo-genitalis) в поєднанні зі статевим недорозвитком.

Причиною цього вважають порушення з боку гіпофізу, центрів проміжного мозку, дисфункції статевих залоз. Відбувається нерівномірне відкладання жиру в різних частинах тіла, наприклад, тільки на стегнах або тільки в ділянці грудних залоз. Церебральному або гіпоталамічному ожирінню властива значна повнота всього тіла, шиї, обличчя, відкладення жиру в ділянці VII шийного хребця, значне збільшення молочних залоз за рахунок жиру, великий звисаючий живіт за менш вираженої повноти передпліч, гомілок, кистей і ступнів. Про гіперкортицизм (хвороба Іценко-Кушинга, синдром Кушинга) свідчить місяцеподібне, багряно-червоне обличчя, коротка товста шия, значне відкладання жиру в ділянці плечового пояса, VII шийного хребця, тулуба, особливо в ділянці попереку при тонких кінцівках, атрофії м’язів сідниць без помітного відкладання жиру в ділянці таза і стегон і багряно-червоні ціанотичні атрофічні полоси (стрії) на шкірі живота, плечей, грудей, стегон. Виражена прогресуюча втрата маси за звичайного для хворого харчування відмічається при тиретоксикозі, цукровому діабеті або випадінні функції гіпофіза (хвороба Сіммондса).

Волосяний покрив тіла. Сухе, ламке волосся, випадіння його на голові, в ділянці зовнішніх частин брів, в аксілярних ямках є проявом гіпотиреозу; потемніння волосся, помірне випадіння його в аксілярних ямках, на лобку – хронічної недостатності кори надниркових залоз; тотальне випадання волосся на голові, в аксілярних ямках, на лобку є важливими ознаками гіпопітуітаризму, зокрема синдрому Шихана і хвороби Сіммондса. Ріст волосся у чоловіків на лобку за жіночим типом (у вигляді трикутника) відмічають при гіпоорхізмі, фемінізації; за чоловічим типом у жінок, особливо в поєднанні з жорсткістю і надмірним ростом волосся на ногах, тулубі, обличчі і випаданням на голові - при хворобі Іценко-Кушинга, кортикостеромі, андростеромі, вірилізуючій пухлині яєчників. Для синдрому Штейна-Левенталя (полікістоз яєчників) характерний ріст волосся на обличчі у вигляді шотландської борідки, навколо сосків молочних залоз, на кінцівках і на лобку за чоловічим типом при збереженні жіночого типу будови тіла і непорушеній трофіці шкіри. Розкішний ріст тонкого волосся на голові при слабко розвинених вторинних статевих ознаках, рідке волосся на верхній губі і підборідді у чоловіків – прояви гіпогонадизму.

Стан шкіри і її придатків. Необхідно звертати увагу на колір шкіри, волосся, наявність на ній елементів висипки. Дифузна бронзова, світло-коричнева з посиленням кольору на відкритих ділянках, які піддаються інсоляції, на ділянках тертя з одягом (ділянка пояса, зовнішня поверхня ліктьових і колінних суглобів, рубці, ореоли сосків, складки долонь), нерідко в поєднанні з пігментацією слизової оболонки ротової порожнини, шкіра є провідним симптомом хронічної недостатності кори надниркових залоз (хвороба Аддісона). Виражену пігментацію ліктів, шиї та інших ділянок шкіри спостерігають при хворобі Іценко-Кушинга; легку пігментацію шкіри, частіше навколо очей, – при дифузному токсичному зобі.

Огляд обличчя. Амімічне, зі звуженими очними щілинами обличчя характерне для гіпотиреозу, сухе обличчя із атрофованими м’язами – для гіпопітуітаризму. При дифузному токсичному зобі нерідко спостерігають низку очних симптомів, які визначаються як під час загального огляду, так і під час спеціального обстеження:

	– блиск очей, витрішкуватість (екзофтальм), як правило, двобічний;
– симптом Дельрімпля – широкі очні щілини (вираз гніву, здивування); – симптом Штельвага (рідке кліпання);
	– симптом Кохера – відставання (ретракція) верхньої повіки за швидкої зміни погляду, в результаті чого між верхньою повікою і райдужною оболонкою утворюється біла смужка склер; – симптом Грефе – відставання верхньої повіки від райдужної оболонки за руху очних яблук вниз (у разі фіксованого погляду на предметі (олівець, палець дослідника), який рухається вниз, порушення конвергенції очних яблук;
– симптом Мебіуса – під час руху предмета в напрямку кінчика носа очні яблука спочатку конвергують (сходяться), а потім швидко повертаються в попередній стан;
– симптом Розенбаха – дрібний тремор закритих повік, неможливість наморщити лоб у разі погляду догори (симптом Доффруа).

Множинні acne vulgaris на тулубі, іноді на обличчі можуть бути одним з проявів гіпоестрогенії (під час статевого дозрівання у дівчат), підвищення продукції андрогенів, патології кори надниркових залоз, гіпоталамо-гіпофізарної системи. У разі розвитку діабетичної ангіопатії шкіра нижніх кінцівок стає блискучою, блідою, холодною на дотик, витонченою. Іноді відмічають коричневу з різними відтінками пігментацію у вигляді плям (ознака глибокого порушення трофіки). Гіперемовану, гарячу на дотик, витончену і вологу шкіру відмічають при тиреотоксикозі. Навпаки, холодна, суха, зморшкувата, бліда, щільна, потовщена, старечого вигляду шкіра характерна для гіпотиреозу. Нерідко при гіпертиреозі з'являються і набряки надключичних ділянок, зовнішньої поверхні кистей, гомілок (претибіальна мікседема). При цьому характерна відсутність ямки в місці натискування. Бронзовий відтінок шкіри є ознакою Аддісонової хвороби.

Під час огляду статевих органів у чоловіків звертають увагу на ступінь розвитку статевого члена і калитки. Невеликий статевий член, недорозвинена для цього віку калитка свідчить про гіпогонадизм, значно збільшений статевий член і калитка в препубертатному періоді можуть вказувати на передчасне статеве дозрівання або патологію шишкоподібного тіла. Збільшений статевий член за слабкорозвиненої калитки спостерігають при пухлинах кори надниркових залоз, вродженій формі адреногенітального синдрому. Пальпаторно визначають розмір яєчок, їх консистенцію, болючість, характер поверхні, стан придатків і сім’явиносних протоків, наявність варикозно розширених вен. Нормальними вважають яєчка довжиною не менше 34 мм. Щільні яєчка завбільшки горошину виявляють при ранньому євнухоїдизмі. Значне зменшення яєчок, дряблість їх, відсутність чутливості під час пальпації свідчить про гіпоорхізм. Відсутність яєчок у мошонці та у паховому каналі називається крипторхізмом, який може бути одно- або двобічним. У жінок звертають увагу на стан великих і малих статевих губ, клітора, промежини. Гіпоплазія зовнішніх статевих органів свідчить про недостатність яєчників. Маленька, гіпоплазована матка і яєчники свідчать про гіпооваризм, вірилізуючі синдроми (надлишкове утворення андрогенів), збільшення одного чи двох яєчників відбувається при синдромі Штейна-Левенталя, ураженні їх пухлиною.

10.3. Синдроми ураження щитоподібної залози: гіпертиреозу, гіпотиреозу, зобу: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

Синдром гіпертиреозу розвивається в разі надмірного продукування гормонів щитоподібної залози тироксину та трийодтироніну. Цей синдром відзначається при дифузному токсичному зобі, підгострому тиреоїдиті, іноді в разі ендемічного зобу. В анамнезі у таких пацієнтів можна виявити спадкову схильність, автоімунні захворювання, проживання в ендемічних за зобом районах.

Прояви синдрому:

• ураження нервової системи: плаксивість, дратівливість, порушення сну, тремор верхніх кінцівок, внутрішнє тремтіння – симптом «телеграфного стовпа»;

• збільшення розмірів щитоподібної залози;

• очні симптоми: Кохера, Греффе, Дальримпля, Штельвага, Мебіуса;

• ураження серцево-судинної системи: тахікардія, миготлива аритмія, артеріальна гіпертензія.

Таблиця 1

Класифікація збільшення щитоподібної залози (ВООЗ, 2001)

Ступінь збільшення – 0	Зоба немає (розміри часток не перевищують розмірів дистальної фаланги великого пальця обстежуваної особи)
Ступінь збільшення – І	Зоб пальпується, проте невидимий за нормального положення шиї (видимого збільшення ЩЗ немає). Сюди відносять вузлові утворення, які не спричиняють збільшення самої залози
Ступінь збільшення – ІІ	Зоб чітко видимий за нормального положення шиї
Ступінь збільшення – ІІІ	Щитоподібна залоза візуалізується з відстані понад 5 м – товста шия, конфігурація шиї різко змінена

Синдром гіпотиреозу. Виникає в разі недостатнього продукування гормонів щитоподібної залози. Причини розвитку цього синдрому різноманітні:

• природжені порушення функції щитоподібної залози;

• автоімунні захворювання (зоб Хашімото);

• струмектомія;

• вплив іонізуючого випромінювання;

• пухлини щитоподібної залози;

• передозування тиреостатичних препаратів;

• недостатнє надходження йоду в організм хворого;

• найхарактернішими є скарги на загальну слабкість, в’ялість, сонливість, набряклість, у першу чергу, обличчя, випадіння волосся, сухість шкіри, осиплість голосу, зниження інтересів та ін.

Під час об’єктивного обстеження:

- нервово-психічні розлади: загальмованість, байдужість, зниження інтелекту;

- порушення з боку органів серцево-судинної системи: брадикардія, артеріальна гіпотензія, ослаблення серцевих тонів;

- порушення функції органів дихання: осиплість голосу, утруднене носове дихання;

- шкірно-трофічні порушення: суха, набрякла шкіра, яку неможливо взяти у складку, ламкість волосся, облисіння.

Синдром зобу. Проявляється збільшенням розмірів щитоподібної залози; з’являються симптоми здавлювання сусідніх органів, утруднене ковтання. Збільшення розмірів щитоподібної залози спостерігають у разі ендемічного зобу, при тиреотоксикозі, тиреоїдиті, раку щитоподібної залози. Під час пальпації важливо визначити консистенцію, щільність, рухомість і наявність вузлів у щитоподібній залозі, а також дослідити регіонарні лімфатичні вузли для виявлення метастазів при раку щитоподібної залози.

Додаткові методи діагностики синдромів ураження щитоподібної залози:

1. Дослідження функції щитоподібної залози:

- визначення рівня гормонів (тироксину, трийодтироніну, тиреотропного гормону);

- дослідження йодопоглинальиої функції щитоподібної залози.

Для визначення рівня гормонів проводять радіоізотопне дослідження венозної крові (5 мл) пацієнта.

У разі посилення функції щитоподібної залози зростає рівень тетрайодтироніну і зменшується вміст тиреотропного гормону. При гіпотиреозі спостерігають зниження рівнів тетрайодтироніну і трийодтироніну та підвищується рівень тиреотропного гормону.

Для діагностики тиреоїдитів визначають титр антитіл до компонентів щитоподібної залози. При тиреоїдиті титр антитіл збільшується.

Радіонуклідне й ультразвукове сканування щитоподібної залози проводять для виявлення патологічних вогнищ у тканині щитоподібної залози (пухлини тощо). Часто у клінічній практиці застосовують ультразвукове дослідження щитоподібної залози.

Під час ультразвукового дослідження щитоподібної залози можна провести тонкоголкову аспіраційну біопсію з подальшим цитологічним і гістологічним дослідженням пунктату.

10.4. Синдроми гіпер та гіпоглікемії: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

Симптоми гіперглікемії

Синдром гіперглікемії пов’язаний з недостатньою секрецією інсуліну або порушеннями його дії.

Причини розвитку синдрому:

• цукровий діабет 1 і 2 типів;

• захворювання підшлункової залози: хронічний панкреатит, панкреатектомія, пухлина підшлункової залози;

• інші ендокринні захворювання: синдром Іценка-Кушінга, тиреотоксикоз, акромегалія, феохромоцитома;

• вживання деяких лікарських засобів (сечогінні, стероїдні);

• генетичні синдроми.

Синдром гіперглікемії клінічно проявляється сухістю в ротовій порожнині, спрагою, поліурією. Слід зазначити, що ознаки наростають поступово. У разі прогресування патологічного процесу з’являються біль у черевній порожнині, запах ацетону у видихуваному повітрі, ознаки зневоднення, шкіра гіперемійована, очні яблука м’які, виникає сонливість і в подальшому розвивається кома.

Для виявлення синдрому гіперглікемії досліджують:

1. Вміст глюкози натще:

• метод Сомоджі-Нельсона – 3,3–5,5 ммоль/л;

Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету згідно з рекомендаціями ВООЗ (1985 р.) є рівень глюкози в капілярній крові натще понад 6,7 ммоль/л і після їжі понад 11,1 ммоль/л.

За суб’єктивного медсестринського обстеження виявляють спрагу (полідипсію), підвищений апетит (поліфагію), збільшення кількості сечі (поліурію).

Під час об’єктивного медсестринського обстеження виявляють:

- сухість та свербіж шкірних покривів;

- стоматит (мал. 56);

- гнійничкові ураження шкіри;

- ожиріння (при ІІ типі ЦД);

- схуднення (при І типі ЦД).

Синдром гіпоглікемії розвивається в разі зниження рівня глюкози в крові, що призводить до вуглеводного голодування тканини головного мозку. Причини розвитку синдрому гіпоглікемії: • у здорових осіб під час посиленої фізичної роботи, що супроводжується посиленням утилізації глюкози м’язами; • гіперпродукція інсуліну в разі розвитку пухлин підшлункової залози – інсуломи; • деякі ендокринні захворювання: гіпотиреоз, хвороба Аддісона, гіпофункція гіпофіза; • ураження печінки тяжкого ступеня.

Клінічно цей синдром проявляється короткочасним періодом збудження центральної нервової системи, який переходить у пригнічення. У хворого з’являються загальна слабкість, сонливість, відчуття голоду, неспокій. Згодом приєднуються тремор, пітливість, виникають судоми і стан коми. Дихання і пульс частішають, зіниці широкі, очні яблука напружені, шкіра бліда.

Діагноз встановлюють на основі дослідження вмісту глюкози в крові – відзначається різке зниження її вмісту (менш ніж 3,3 ммоль/л).

Додаткові методи обстеження:

1. Лабораторні:

• взяття крові на загальний аналіз крові, вміст глюкози, тест толерантності до глюкози, глікований гемоглобін (HbA1c), біохімічні дослідження.

2. Інструментальні методи:

• електрокардіографія;

• ультразвукова діагностика підшлункової залози;

• офтальмоскопія (огляд очного дна) – використовується спеціальне очне дзеркало – офтальмоскоп та інші прилади;

• діагностика стану судин: доплерографія (метод діагностики порушень кровотоку в судинах); капіляроскопія (метод прижиттєвого дослідження капілярів шкіри, кон’юнктиви); сфігмографія (графічна реєстрація шумової хвилі в артерії ); реографія (запис опору в різних органах і тканинах тіла людини у зв’язку з динамікою кровообігу в них); ангіографія - візуальне рентгенологічне дослідження судин з контрастною речовиною

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА

Практичний навик 1. Пальпація щитоподібної залози (далі – ЩЗ)

Пальпація щитоподібної залози

https://www.youtube.com/watch?v=wxAA9u4ZuM4

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження. Пальпацію щитоподібної залози проводять поетапно – спочатку поверхневу, потім глибоку (спеціальну).

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення.

5. Звільнити ділянку шиї від одягу.

Основні етапи виконання навику:

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Існують три найпоширеніші способи пальпації щитоподібної залози.

За першого способу пальпації медична сестра – бакалавр знаходиться попереду від пацієнта, глибоко заводить зігнуті II–V пальці обох рук за задні краї груднино-ключично-соскоподібних м'язів, а великі пальці розташовує в ділянці перснеподібного хряща досередини від передніх країв груднино-ключично-соскоподібних м'язів. Під час пальпації пацієнта просить зробити ковток, у результаті якого щитоподібна залоза переміщається разом з гортанню догори й рухається під пальцями лікаря. Перешийок ЩЗ пальпувати на передній поверхні шиї за допомогою ковзних рухів пальців у вертикальному напрямку.

Спосіб пальпації № 2. Медична сестра-бакалавр розташовується праворуч і дещо попереду від пацієнта. Для більшого розслаблення м'язів шиї пацієнта просять злегка нахилити голову вперед. Лівою рукою зафіксувати шию хворого, обхопивши її ззаду. Пальпацію ЩЗ виконують пальцями правої руки, причому пальпацію правої частки здійснюють великим пальцем, а пальпацію лівої частки – складеними разом іншими пальцями.

За третього способу пальпації ЩЗ медична сестра-бакалавр стає позаду пацієнта. Великі пальці рук розташовує на задній поверхні шиї, а кінчики інших і третіх пальців обох рук встановлюють на ділянку перснеподібного хряща по серединній лінії шиї. Пальці повинні розташовуватися на ширину пальця (2 см) вище вирізки груднини й на 1,5 см досередини від медіального краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Долоні розташовують за цього способу пальпації на бічних поверхнях шиї.

3. Пропальпувавши ЩЗ одним із зазначених способів, визначають температуру шкіри над залозою, її розміри, характер поверхні залози, консистенцію, наявність вузлів, рухливість під час ковтання, болючість, наявність судинної пульсації і тремтіння.

Заключний етап: Оцінювання результатів пальпації: прийнято вважати, що в здорових людей (особливо чоловіків) ЩЗ не пальпується. Все-таки, деякі автори констатують, що в окремих випадках (у жінок, при дуже худій шиї) можна промацати щитоподібну залозу й у здорової людини. Залоза в такому разі відчувається у вигляді м'якого валика, розташованого в ділянці латеральної поверхні щитоподібного хряща. Нормальні розміри часток ЩЗ не перевищують 3–6 см у довжину, 3–4 см у поперечнику та 1–2 см у товщину.

У деяких людей ЩЗ частково або повністю розташовується за грудниною. У таких випадках невелике розгинання шиї (10)° може сприяти пальпації загрудинного зобу, оскільки піднімає його верхівку в зручну для дослідження позицію. За короткої і товстої шиї під час дослідження доводиться більше нахиляти голову пацієнта назад.

Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 2. Взяття крові з вени для біохімічних досліджень (визначення рівня глюкози)

Попередня підготовка

Напередодні:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом (якщо він у свідомому стані).

2. Пояснити пацієнту мету процедури, отримати згоду на її проведення.

3. Попередити пацієнта, що взяття крові проводять вранці натще.

У призначений день:

1. Приготувати етикетку-направлення, де вказати прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, відділення, номер палати, дату і час взяття матеріалу, мету дослідження.

2. Допомогти пацієнтові набути необхідного положення:

а) в маніпуляційному кабінеті: запропонувати сісти на стілець так, щоб правий або лівий бік тулуба був повернутий до спинки стільця. Попросити пацієнта звільнити руку до ліктя від одягу і розмістити її внутрішньою поверхнею догори на спеціальній підставці або на спинці стільця в зручному розігнутому положенні. Під ліктьовий суглоб підкласти тверду клейончасту подушку;

б) в палаті: допомогти пацієнту зручно лягти у ліжку на спину; звільнити руку до ліктя від одягу і покласти її вздовж тулуба. Під руку підкласти клейонку (щоб не забруднити білизну), а безпосередньо під лікоть – тверду клейончасту подушку.

3. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником.

4. Підготувати на робочому столі: стерильний пінцет, 70° етиловий спирт, одноразовий шприц та голку в упаковці, бікс із стерильними ватними кульками/одноразові спиртові серветки, продезінфікований гумовий джгут, тверду клейончасту подушку, суху чисту пробірку, закриту гумовим корком, лоток для використаного матеріалу, ємності з дезрозчином.

5. Забезпечити достатнє освітлення місця венепункції.

6. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, одягнути фартух, маску, окуляри.

7. Обробити руки антисептиком за стандартною методикою, одягнути нестерильні рукавички.

8. Взяти: зі стерильного столу – пінцет, лоток; із бікса – 5–6 стерильних ватних кульок/стерильні спиртові серветки.

9. Поставити стерильний лоток з стерильним пінцетом та стерильними ватними кульками на робочий стіл (якщо маніпуляцію виконують у маніпуляційному кабінеті). У разі виконання маніпуляції в палаті, накрити стерильний лоток стерильною серветкою і розмістити на ньому стерильний пінцет і стерильні ватні кульки (за загальноприйнятими правилами).

Основні етапи виконання навику:

1. Оглянути ділянку ліктьового згину та впевнитися у тому, що немає протипоказань (наприклад, рубцевих змін шкіри) для проведення пункції вени.

2. Звільнити одноразовий шприц та голку від упаковки, покласти його на стерильний лоток. Змочити 3-и стерильні ватні кульки в 70° етиловому спирті, покласти їх на цей же лоток чи вилучити одноразові спиртові серветки.

3. На плече вище ліктьового згину накласти продезінфікований джгут (за загальноприйнятими правилами). Запропонувати пацієнту 2–3 хв енергійно стискати і розтискати кулак.

4. Надати руці положення максимального розгинання в ліктьовому суглобі.

5. Попросити пацієнта стиснути кулак.

6. Пропальпувати вени ліктьового згину; обрати з них найбільш наповнену кров’ю та найменш рухливу вену.

7. Протерти шкіру ліктьового згину в напрямку від периферії до центру стерильними ватними кульками, змоченими у 70° етиловому спирті, чи одноразовими спиртовими серветками двічі (спочатку ділянку більшої площі, а потім – безпосередньо місце ін’єкції). Відпрацьовані ватні кульки/серветки помістити у ємність  з дезінфекційним розчином.

8. Правою рукою (якщо ви правша) взяти шприц з голкою так, щоб ІІ палець притримував муфту голки, а решта пальців утримували циліндр шприца.

9. Великим або вказівним пальцем лівої руки натягнути трохи шкіру нижче наміченого місця пункції та зафіксувати вену.

10. Тримаючи шприц і голку (зрізом догори) паралельно наміченій вені під кутом 15° до поверхні шкіри, обережним рухом проколоти шкіру, підшкірну жирову клітковину і стінку фіксованої вени.

11. Відчувши «провал», відтягнути поршень шприца на себе і набрати в шприц 5мл крові. Запам’ятайте! Під час взяття крові з вени джгут розв’язувати не можна, кулак пацієнт розтискати не повинен.

12. Заповнивши шприц потрібною кількістю крові, лівою рукою розв’язати джгут і попросити пацієнта розтиснути кулак.

13. Прикласти до місця пункції вени стерильну ватну кульку, змочену у 70° етиловому спирті/спиртову серветку, і швидким рухом витягнути голку з вени. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі, затиснувши ватну кульку зі спиртом/спиртову серветку на 3–5 хв. Запитати його про самопочуття; заборонити різко вставати.

14. У ліву руку взяти суху чисту пробірку (без гумового корка), трохи нахилити її в бік правої руки.

15. Правою рукою обережно випустити кров зі шприца так, щоб вона текла по стінці пробірки. Примітка: муфту голки обов’язково притримувати пальцем.

16. Пробірку, заповнену кров’ю, поставити в штатив, закрити її гумовим корком.

17. Провести дезінфекцію використаних шприца та голки.

18. Прикріпити направлення-етикетку до пробірки ззовні. Запам’ятайте! Направлення на аналіз вставляти у відкриту пробірку категорично заборонено!

19. Штатив з пробірками розмістити в спеціальному контейнері, дно якого застелене складеною в 4-и шари серветкою.

20. Закрити контейнер кришкою та організувати його доставку в лабораторію протягом 40 хв після забору, тому що біохімічне дослідження крові проводять не пізніше 1 год після забору.

Заключний етап: Забрати використану ватну ватну кульку/серветку у пацієнта, помістити її в ємність з дезінфекційним розчином. Провести дезінфекцію використаних джгута, клейончастої подушки, клейонки, фартуха. Зняти рукавички, помістити їх у дезінфекційний розчин. Зняти окуляри. Вимити і висушити руки одноразовим рушником, обробити антисептиком за стандартною методикою. Зробити відмітку про взяття крові на дослідження у відповідній документації.

Практичний навик 3. Експрес-метод визначення рівня глюкози, кетонових тіл в сечі

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Запропонувати пацієнтові помочитися в чисту суху ємність.

Примітка: бажано використовувати сечу, взяту до прийому їжі.

4. Провести інструктаж щодо методики дослідження.

Основні етапи виконання навика:

1. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою.

2. Індикаторну смужку «Глюкотест»/«Глюкофаж»/«Біофан» або «Ацетонтест» занурити в сечу так, щоб нанесений на неї реактив повністю змочився.

Примітки: а) не торкатися пальцями до нанесеного на індикаторну смужку реактиву, б) не допускати потрапляння на реактив прямих сонячних променів.

3. Швидко вийняти індикаторну смужку із сечі, покласти змоченим кінцем на пластинку і витримати в такому положенні близько 2-х хвилин.

4. Не знімаючи індикаторної смужки з пластинки, порівняти змінене забарвлення індикатора з кольоровою шкалою.

Заключний етап: Оцінити отриманий результат. Рівень глюкози в сечі визначають за допомогою «Глюкотест»/«Глюкофаж»/«Біофан» – це тестові смужки (якісне й орієнтовне кількісне визначення глюкози). Глюкоза в сечі з’являється за вмісту її в крові понад 8,8–9,6 ммоль/л. За наявності глюкози в сечі з’являється зміна кольору на зелений різного ступеня інтенсивності, залежно від рівня глюкози. Порівняти забарвлення зі шкалою, де вказаний рівень глюкози у відсотках, залежно від кольору.

Визначення рівня виділення із сечею кетонових тіл – «Ацетонтест» – тестові полоски. За наявності ацетону змінюється забарвлення тестової смужки на фіолетове різного ступеня інтенсивності, залежно від рівня кетонових тіл (+, ++, +++, ++++). Зняти рукавички. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою. Зробити записи в медичній документації. Результати дослідженння повідомити лікарю.

Практичний навик 4. Збирання сечі для визначення глюкози у добовій сечі

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Підготувати чисті сухі скляні банки: ємкістю 3л для добового діурезу, 0,5 л для більш зручного сечовипускання, 250 мл для транспортування сечі в лабораторію.

4. Написати етикетки і наклеїти їх на банки ємкістю 3 л, прикріпити направлення до банки на 250 мл.

5. Поставити підготовлені банки на поличку в кімнаті перед туалетом, показати пацієнту, де вони знаходяться.

6. Провести інструктаж пацієнта щодо правил збирання сечі.

Основні етапи виконання навику:

1. О 8-й годині ранку пацієнт звільняє сечовий міхур (цю сечу не збирають).

2. Протягом доби (до 8-ї години наступного ранку) пацієнт щоразу мочиться у банку ємкістю 0,5 л і зливає сечу у банку 3 л, яку закриває кришкою.

3. Лежачий пацієнт звільнює сечовий міхур у сечоприймач або підкладне судно, а санітарка зливає сечу у банку ємкістю 3 л. Банку закриває кришкою.

4. Надіти рукавички. Виміряти загальну кількість сечі (в умовах стаціонарного лікувального закладу, загальну кількість сечі вимірює медична сестра). Записати результат у бланк направлення.

5. Ретельно перемішати всю сечу в 3-х літровій банці паличкою (не дерев’яною!), щоб рівномірно розподілився осад.

6. Відлити від загальної кількості 100–150 мл сечі у банку ємкістю 250 мл. Банку закрити кришкою.

7. Сечу відправити до клінічної лабораторії в спеціально призначеному контейнері протягом однієї години з моменту її збирання.

Заключний етап: Контейнер після використання продезінфікувати: двічі протерти окремим серветками, змоченими у дезрозчині, з інтервалом 15 хв. Змити чистою водою. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком. Зробити записи в медичній документації.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

Пацієнтка, 32-х років, поступила в клініку зі скаргами на втомлюваність, загальну слабкість, дратівливість, поганий сон, пітливість, серцебиття. Під час огляду виявлено: екзофтальм, тремор пальців рук, збільшення щитоподібної залози. Під час пальпації залоза збільшена за рахунок обох часток, еластична, не болюча. Пульс 110 уд/хв, АТ – 160/90 мм рт. ст. Шкіра волога, гаряча на дотик. Про який синдром йде мова? Які додаткові методи дослідження підтвердять наявність захворювання?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

Пацієнтка С., 54-х р., звернулась зі скаргами на слабкість, сонливість, погіршення пам’яті, набряки, збільшення ваги тіла, мерзлякуватість. Ці симптоми з’явилися в останні 2-а роки і поступово прогресують. Об’єктивно: у пацієнтки надмірна вага. Обличчя одутле, голос захриплий. Волосся рідке, в підпахвинних ділянках відсутнє. Шкіра суха, нігті кришаться. Тони серця приглушені, пульс 56 уд/хв, АТ – 100/50 мм рт. ст. Число дихань – 14 за хвилину. Про який синдром можна думати? Які додаткові методи дослідження необхідно включити в план обстеження?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 3

Пацієнт В., 40 років, хворіє на цукровий діабет. Після фізичного навантаження виникли проблеми: слабкість, відчуття голоду, тремтіння, серцебиття, пітливість. Він звернувся за допомогою до медичної сестри бакалавра. Який синдром виник у пацієнта? Назвіть інші причини виникнення цього синдрому. Тактика медичної сестри бакалавра у цьому випадку.

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема