ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

11. УЧАСТЬ СЕСТРИ МЕДИЧНОЇ БАКАЛАВРА В ОБСТЕЖЕННІ ТА

ОЦІНЮВАННІ СТАНУ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ ТА УРАЖЕНЬ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

ІНСТРУКЦІЯ №11

ТЕОРЕТИЧНА КОНКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

11.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань опорно-рухового апарату та уражень сполучної тканини

11.2. Особливості огляду пацієнта з ураженнями опорно-рухового апарату, сполучної тканини

11.3. Суглобовий синдром: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

11.4. Методи обстеження пацієнтів з суглобовим синдромом

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Оцінювання стану опорно-рухового апарату пацієнта

Практичний навик 2. Вивчення об'єму активних та пасивних рухів, м’язової сили

Практичний навик 3. Пальпація суглобів, визначення симптомів Кушелевського, Ласега

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОНКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

11.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань опорно-рухового апарату та уражень сполучної тканини

Найчастіше хворі скаржаться на біль у суглобах, кістках, м’язах, ранкову скутість у рухах, м'язову слабкість, припухлість і гіперемію суглобів, обмеження рухів, підвищення температури тіла.

Біль зумовлений наявністю патологічного процесу в суглобі, в навколосуглобових тканинах, який посилюється під час навантаження на суглоб. При цьому слід пам’ятати, що біль може не відповідати ураженню суглоба. Наприклад, біль у лівому плечовому або ліктьовому суглобах може бути у разі інфаркту міокарда, біль у попереку – у разі захворювання малого таза.

Важливе значення має специфічність болю. У разі ревматизму біль мігрує, то посилюється, то послаблюється, проявляється парним ураженням (наприклад, обох колінних чи ліктьових суглобів тощо), має нападоподібний характер, може бути різким або нестерпним.

Біль у суглобах у разі ревматоїдного артриту посилюється в ранковий час – симптом ранкової скутості. Він є критерієм активності ревматоїдного артриту: скутість зранку впродовж 30 хв оцінюють в 1 бал, 1 год – 2 бали, протягом усього дня – 3 бали. Для ревматоїдного артриту парність і летучість уражень не характерна.

Гіперемія шкіри частіше вказує на наявність ексудативних змін у суглобі, хоч може бути і над суглобами без запальних явищ. Забарвлення шкіри може змінюватися від червоного до синюшного або малинового кольору. Гіперемія шкіри поєднується з місцевим підвищенням температури тіла.

Припухлість суглоба – важлива ознака ураження опорно-рухового апарату. При цьому треба вміти розрізняти дефігурацію і деформацію суглоба.

Дефігурація суглоба – це зворотна зміна форми суглоба внаслідок ураження м'яких тканин (ревматизм).

Деформація суглоба – це стійка, незворотна зміна суглоба, зумовлена кістковими розростаннями, деструкцією кісток суглоба, ураженням м'язів і зв'язок, утворенням підвивихів та анкілозів (ревматоїдний артрит).

Порушення функції суглоба характерне для всіх захворювань суглобів, де є запалення синовіальної оболонки.

Скутість рухів у суглобах вранці, до кінця дня рухи стають вільними; може виникати не лише вранці, а й в інший час, після більш або менш тривалого періоду спокою.

При ревматизмі ураження суглобів зворотні, а при ревматоїдному артриті – незворотні, прогресуючі. У разі остеоартрозу суглоби деформуються повільно.

11.2. Особливості огляду пацієнта з ураженнями опорно-рухового апарату, сполучної тканини

Огляд краще проводити у повністю оголеного пацієнта в положенні як лежачи, так і стоячи, під час ходьби. Виявляють такі проблеми:

Ураження слизових оболон може відбуватися безсимптомно (часто при синдромі Рейтера) або з певною симптоматикою – ураження очей – епісклерити і склерити у разі ревматоїдного артриту, васкулітів, поліхондриту, іритів (ураження райдужної оболонки) та іридоциклітів (ураження райдужної оболонки та циліарного тіла) спостерігаються при анкілозивному спондилоартриті, хронічному перебігу синдрому Рейтера, ювенільному ревматоїдному артриті, кон՚юнктивіти (запалення сполучної оболонки очей) зустрічаються при синдромах Рейтера та Шегрена. Увеїт (запалення увеального тракту ока) характерний для анкілозивного спондилоартриту та синдрому Рейтера. Ураження орогенітальних та назальної слизової проявляється наявністю виразок і телеангіектазій. Відсутність слини по обидва боки вуздечки язика вказує на синдром Шегрена.

Зміна ходи – при міозитах, ураженнях хребта, суглобів через біль, що сковує та обмежує рухи хворих, інколи призводячи до повної нерухомості. Характер ходи і постави хворого має важливе значення для встановлення діагнозу. Обережна хода з нерухомим або зігнутим наполовину тулубом свідчить про біль у попереку. У разі розвитку спондиліту – це так звана «поза прохача». Значний грудний кіфоз і одночасне зменшення поперекового лордозу характерні для анкілозуючого спондилоартрозу. Своєрідна «качача» хода є характерною для хворих з остеомаляцією та іншими кістковими дистрофіями, які призводять до розм’якшення кісткової тканини і деформації скелета. За наявності спинної сухотки сифілітичного походження спостерігають атактичну безладну ходу, а в разі розвитку геміплегії – спастична хода, яка проявляється тим, що пацієнт тягне ногу з хворого боку. Паретична хода характеризується сповільненням рухів внаслідок так званого «прилипання» ступні до підлоги.

Ураження шкіри – при системному червоному вовчаку, яке переважно спостерігається у жінок молодого віку, проявляється утворенням еритематозно-сквамозних вогнищ на носі та щоках з чіткими межами, подібними на крильця метелика. Шкірний синдром, який проявляється пурпурово-фіолетовою еритемою на відкритих частинах тіла над суглобами, характерний для дерматоміозиту. Для діагностики дерматоміозиту особливо важливе значення має поява параорбітального набряку з бузковою пігментацією («дерматоміозитні окуляри»).

Зміни маси м՚язів, їх пружності – у здорових людей м’язи пружні, однаково розвинені на симетричних ділянках тіла, а у тяжкохворих і виснажених людей, що ведуть малорухомий спосіб життя зменшується маса м’язів.

Крайній ступінь слабкого розвитку м'язів (атрофія) зустрічається у людей при ревматоїдному артриті, поліомієліті, невритах тощо. Збільшення м’язової маси (гіпертрофія) пов՚язане із заняттям спортом і рідко є ознакою хвороби. Про розвиток м’язів можна судити за формою живота і положенням лопаток. При слабких м’язах живіт відвислий, рельєф м’язів не виражений. Доброму розвитку відповідає втягнутий живіт, підтягнуті до грудної клітки лопатки

Відкладання жиру може бути у разі ожиріння або симулювати картину добре розвинених м’язів (псевдогіпертрофія). Для вирішення цього питання визначають товщину підшкірножирового шару. Зовнішній огляд дозволяє визначити асиметрію м’язової маси – неоднаковий ступінь розвитку однойменних груп м’язів. Для цього треба послідовно порівняти розвиток м’язів обох половин обличчя, правої та лівої половин тулуба, правих і лівих кінцівок. Недостатній розвиток м’язів залежить від багатьох причин: поганого харчування, тривалого перебування на ліжковому режимі, малої рухової активності, спостерігається при вроджених захворюваннях (міопатії і міастенії), ураженні периферичних нервів або суглобів.

М'язове виснаження супроводжується зниженням тонусу, яке проявляється збільшенням живота, різко вираженим лордозом поперекового відділу – крилоподібними лопатками, порушенням постави. Асиметрію м’язів кінцівок легко встановити, проводячи порівняльні обміри об’єму плечей, передпліч, стегон, гомілок на однакових рівнях. М'язова асиметрія може бути пов’язана з травматичною м’язовою деформацією, захворюванням м’язової системи.

Спазм параспінальних м`язів можна виявити під час огляду, коли вони начебто випирають з обох боків остистих відростків. Спазм може бути однобічним або двобічним, поєднується або ні зі спазмом сідничних м`язів з цього ж боку (особливо при ішіасі через пролапс межхребцевого диска).

Зміни шкіри, а саме родимки, судинні утворення і пучки волосся можуть вказувати на місце уродженої аномалії тіл хребців. Крім того, можуть спостерігатися рубці і вузлики (частіше над кістковими виступами).

11.3. Суглобовий синдром: визначення, клінічні прояви, методи діагностики

Суглобовий синдром – це клінічний симптомокомплекс, обумовлений ураженням анатомічних структур суглобів за різноманітних захворювань і патологічних процесів. Клінічні прояви ураження суглобів неспецифічні та характеризуються болем, місцевими ознаками запалення (припухлість, місцева гіпертермія і гіперемія), порушенням функції, деформаціями. Ці симптоми можуть спостерігатися в різних поєднаннях залежно від характеру ураження суглобів, активності патологічного процесу і стадії захворювання.

І. Ревматоїдний артрит (РА) – системне сполучнотканинне захворювання з переважним ураженням суглобів. Існують діагностичні критерії РА, до яких відносяться:

1. Артрит 3-ох суглобів і більш тривалістю понад 3 міс.

2. Артрит суглобів кисті.

3. Симетричний артрит дрібних суглобів.

4. Ранкова скутість (не менш однієї години).

5. Ревматоїдні вузлики.

6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові (титр 1/4 і вище).

7. Рентгенологічні ознаки (ерозивний артрит, навколосуглобовий остеопороз).

Для постановки діагнозу досить 4 з 7 критеріїв.

Суглобовий синдром при РА може зустрічатися в різних клінічних варіантах. Найбільш часто спостерігається поліартрит (зазвичай симетричний) з ураженням суглобів кистей (II і III п’ястно-фалангові і проксимальні міжфалангові), плюснефалангових, колінних, променевозап`ясткових та гомілковоступневих. У третини хворих суглобовий синдром, часто в ранньому періоді, перебігає за типом моно- або олігоартриту, зустрічається частіше в чоловіків і підлітків, характеризується стійким підгострим артритом (частіше колінного суглоба), доброякісним перебігом. Диференціальну діагностику з іншими моноартритами проводять за допомогою рентгенографії суглобів, дослідження синовіальної рідини, а в низці випадків біопсії синовіальної оболонки. Відомо, що рентгенологічні ознаки деструкції виявляються звичайно не раніше, ніж через 1–1,5 року перебігу активного суглобового процесу, тому рентгенологічне дослідження великих суглобів на ранніх стадіях втрачає своє діагностичне значення. Особливістю РА, яку необхідно враховувати під час диференціальної діагностики, є рецидивуючий прогресуючий перебіг, поступове залучення в процес нових суглобів з розвитком м`язових атрофій, ураженням периартикулярних тканин, деформації суглобів і порушенням їхньої функції. Вісцеральні прояви при РА різноманітні та включають ревматоїдні вузлики, дигітальний артеріоліт, лімфоаденопатію, збільшення селезінки, легеневий фіброз, полісерозити, ураження нирок (нефрит, амілоїдоз).

Для ревматоїдного артриту найхарактерніші такі ознаки:

- ульнарна девіація пальців та кистей у вигляді плавців моржа;

- деформація пальців рук у вигляді шиї лебедя;

- згинальна контрактура великих та малих суглобів у вигляді лорнета;

- вальгусна або рідше – варусна деформація колінних суглобів;

- послаблення капсульно-зв'язкового апарату – симптом висувної шухляди;

- деформація дрібних суглобів плесни за типом (викривлення назовні);

- ревматоїдні вузлики (щільні утворення розміром від 2–3 мм до 2–3 см, сполучені або несполучені з прилеглими тканинами, локалізовані на розгинальній поверхні передпліч або в ділянці суглобів кистей чи колін).

ІІ. Синдром Стіла у дорослих – це серонегативний варіант РА і проявляється поряд із суглобовим синдромом і міальгією, високою лихоманкою (до 39 ^°С), макулопапульозною висипкою, нейтрофільним лейкоцитозом, лімфоаденопатією, спленомегалією. Нерідко в цих хворих наявні інфекції (зокрема, септичний процес).

ІІІ. Серонегативні артрити. За відсутності ревматоїдного фактору в крові варто мати на увазі групу так званих спондилоартропатій, основними ознаками яких є таке: відсутність ревматоїдного фактора в крові (серонегативність); асиметричний неерозивний поліартрит (часто суглобів нижніх кінцівок); наявність сакроілеїту, який маніфестує клінічно або виявляється лише рентгенологічно; часта наявність спондиліту з ураженням задніх міжхребцевих суглобів; залучення синхондрозів (хрящові з`єднання між кісками), особливо в хребцевих тілах і дисках, лонного симфізу, ручки і тіла груднини; наявність позасуглобових проявів (ураження очей, шкіри і слизових, серцево-судинної системи, кишечнику); асоціація з антигеном HLA B-27.

ІV. Анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерєва) – хронічне запалення суглобів з переважним ураженням клубово-крижових суглобів, хребта з обмеженням його рухомості за рахунок анкілозування, утворення синдесмофітів і кальцифікації спинальних зв՚язок. Хворіють молоді чоловіки, носії антигену В-27 системи HLA. Розрізняють кілька клінічних форм захворювання: центральну, периферичну та вісцеральну. Основні труднощі диференціальної діагностики суглобового синдрому виникають за периферичної форми, тим більше, що ураження периферичних суглобів може виникати до появи симптомів сакроілеїту і спондиліту. Суглобовий синдром проявляється підгострим несиметричним моно- або олігоартритом з ураженням суглобів нижніх кінцівок. Артрит звичайно нестійкий, але може рецидивувати і рідко приймає хронічний перебіг. Позасуглобові прояви у разі хвороби Бехтерєва включають ураження очей (ірити, іридоцикліти), аортит, амілоїдоз нирок.

Мал. 2. Поза «прохача»

У разі хвороби Бехтерєва (анкілозуючий спондилоартрит) виникає насамперед кіфоз або кіфосколіз грудного, гіперлордоз шийного відділу хребта і згладження поперекового лордозу (мал. 2).

В інших випадках спина хворого пряма, як дошка (ригідний тип хвороби Бехтерєва). При цьому захворюванні навколохребтові м'язи часто напружені з боку нахилу тулуба – симптом натягнутої тятиви. Важливий і симптом Кушелевського, позитивний також симптом Ласега.

Для виявлення симптому нитки на висоті видиху хворого затягують нитку довкола грудної клітки на рівні грудних сосків. У нормі під час вдиху вона обривається (негативний симптом). У хворого на хворобу Бехтерєва нитка залишається цілою (позитивний симптом).

V. Псоріатичний артрит (далі – ПА) – самостійна нозологічна форма запального захворювання суглобів у хворих псоріазом. У більшості хворих ураження суглобів виникає одночасно з псоріазом, але в низці випадків передує розвиткові шкірних проявів.

Суглобовий синдром може виявлятися асиметричним моно- або олігоартритом переважно великих суглобів (колінних, гомілковоступневих), ураженням дистальних міжфалангових суглобів кистей. Сакроілет частіше однобічний, виявляється рентгенологічно. Спондилоартрит при ПА нагадує такий як у разі хвороби Бехтерєва. У крові підвищений вміст сечової кислоти, що в окремих випадках вимагає диференціальної діагностики з подагрою. Поряд зі шкірними ураженнями при ПА можуть спостерігатися ураження очей (кон`юнктивіти), нігтів і виразкові ураження слизових оболонок рота і геніталій (труднощі диференціальної діагностики з хворобою Рейтера). Хронічні моно- і олігоартрити, а також поліартритичний характер суглобового синдрому без залучення дистальних міжфалангових суглобів нагадують РА.

VI. Хвороба Рейтера (далі – ХР) – запальне ураження суглобів, пов`язане з урогенітальною (хламідії, уреаплазма) або кишковою (сальмонели, шигели, ієрсінії) інфекцією, що виявляється в класичному варіанті тріадою – артрит, кон`юнктивіт, уретрит (у жінок – цистит, вагініт, цервіцит). Хворіють частіше молоді чоловіки.

Суглобовий синдром характеризується асиметричним гострим (підгострим) поліартритом, (рідше – олігоартритом) з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок (колінні, гомілковоступневі, міжфалангові суглоби стоп). Сакроілеїт має частіше однобічний характер і виявляється лише під час рентгенологічного дослідження. Поряд з уретритом і кон`юнктивітом при ХР можливі ураження шкіри (долонна і підошвова кератодермія, псоріазоподібні висипання), слизових (баланіт, проктит, стоматит), міокарда (порушення провідності). Характерною клінічною ознакою є тендиніти, бурсити нижніх кінцівок (ахілобурсити, підп՚яткові бурсити й ін.), що дозволяє запідозрити ХР у молодих чоловіків навіть за відсутності інших позасуглобових ознак. Найбільші діагностичні труднощі виникають при короткочасних або нерізко виражених уретритах і кон`юнктивітах. Суглобовий синдром звичайно проходить без сліду протягом декількох місяців, однак можливі рецидиви захворювання й у рідких випадках його хронізація. ХР асоціюється з наявністю антигену В-27 системи HLA. Важливе діагностичне значення в розпізнаванні ХР має верифікація інфекції за допомогою мікробіологічного дослідження різних біологічних секретів (сеча, простатичний сік, слиз цервікального каналу, синовіальна рідина й ін.), зокрема і з використанням ланцюгової полімеразної реакції.

VII. Остеоартроз (далі – ОА) – хронічне захворювання суглобів, що характеризується дегенерацією суглобового хряща, структурними порушеннями субхондральної кістки і вторинним запаленням синовіальної оболонки. Захворювання зазвичай розвивається в жінок літнього віку з надлишковою масою тіла, нерідко поєднується з хронічною венозною недостатністю.

Розрізняють первинний (ідіопатичний) ОА, у виникненні якого встановлена роль генетичних факторів (мутації гена колагену II) і вторинний ОА, що розвивається на тлі різних захворювань опорно-рухового апарату (в першу чергу – травматизація), ендокринної і нервової систем, порушень метаболізму (подагра і псевдоподагра), уроджених сполучнотканинних дисплазій. Залежно від локалізації виділяють дві клінічні форми захворювання – локальний ОА (моно- і олігоартроз) і генералізований (поліостеоартроз) з ураженням трьох і більше груп суглобів. Локальні форми виявляються ураженням головним чином колінних, кульшових, рідше – гомілковоступневих суглобів. При поліостеоартрозі уражаються переважно дистальні (вузлики Гебердена) і проксимальні (вузлики Бушара) міжфалангові суглоби.

Основні діагностичні труднощі виникають під час розвитку в уражених суглобах запального процесу (вторинного синовіїту). Найчастіше синовіїт виникає в колінних суглобах, а також у проксимальних і дистальних міжфалангових суглобах. У зв՚язку з цим ОА включається в коло діагностичного пошуку в пацієнтів як з хронічним моно- і олігоартритом, так і за наявності хронічного поліартриту.

Остеоартроз вражає майже виключно суглоби, що зазнають вагове навантаження (кульшовий, колінний, перший плеснофаланговий). Синовіїти зазвичай розвиваються в розвантажених вагою суглобах верхніх кінцівок.

VIII. Ураження органів опори та руху при системному червоному вовчаку характеризується артритом двох і більше периферійних суглобів з припухлістю, болем, локальною гіпертермією, обмеженням функції. Характерним є почервоніння шкіри в ділянці вилиць за типом метелика, фото сенсибілізація (висип на шкірі після перебування на сонці).

При системній склеродермії хворі мають характерний вигляд: ходять зігнувшись, руки злегка зігнуті в ліктях, пальці напівзігнуті (подібно до пальців птахів), обличчя втратило мімiку (амімічне обличчя, вигляд маски) ніс загострений, ротовий отвір звужений, губи стягнуті з радіальними складками (симптом гаманця), рот відкривається важко, ковтання утруднене (дисфагія). Шкіра шиї, пліч, тулуба, проксимальних відділів кінцівок суха, з ділянками гіперпігментації, натягнута, без волосся, практично не береться в складку (склеродактилія), виражений синдром Рейно. Хворий майже не користується пальцями рук: зігнуті пальці майже не рухаються (ні активно, ні пасивно), вони поступово витончуються, нігті деформуються, випадають. На пальцях утворюються трофічні виразки, а відтак і гангрена.

Поступово формується анкілоз дистальних суглобів. Ураження суглобів нагадує ревматоїдний артрит, однак характерне пошкодження шкіри допомагає в діагностиці. Характерним для системної склеродермії є СRЕSТ-синдром [С-кальциноз, R-феномен Рейно, Е-порушення прохідності стравоходу, S-склеродактилія (неможливість взяти шкіру в складку), Т-телеангіоектазії]. Ураження органів опори й руху при дерматополіміозиті характеризується вираженим болем у м'язах плечового пояса, шиї, грудної клітки. Хворий може підняти руки до горизонтального положення, приймає нахилене вперед положення, стає малорухомим або й нерухомим. При цьому шкіра повік набуває червоно-фіолетового забарвлення – симптом окулярів. Повіки припухають, спричинюють значне звуження очної щілини. Характерна також еритема шкіри розгинальної поверхні суглобів кінцівок. Часто розвивається твердий блідий набряк великих ділянок шкіри, особливо на уражених міозитом групах м'язів.

Лихоманка є частим симптомом, що супроводжує перебіг дифузних уражень сполучної тканини. Її можна спостерігати майже у всіх хворих на системний червоний вовчак. Лихоманка у хворих на системну склеродермію звичайно маловиражена і до деякої міри відображає гостроту патологічного процесу.

Підвищення температури тіла можна спостерігати у хворих на дерматоміозит у разі загострення патологічного процесу. Під час розвитку вузликового периартеріїту температура частіше субфебрильна, не знижується під впливом антибіотиків, але знижується під впливом ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону та, особливо, глюкокортикоїдних гормонів.

Часто визначають ревматоїдні вузлики – це підшкірні утворення круглої форми від 0,5 до 2–3 см у діаметрі. Вузлики під час пальпації неболючі, щільної консистенції, рухомі. В багатьох випадках вони можуть розташовуватися субперіостально, тоді вони нерухомі. Кількість їх різна – від одного до кількох десятків у одного хворого. Найчастіше вони локалізуються на розгинальній поверхні передпліччя поблизу ліктьових суглобів (верхня третина передпліччя). Характерна поява ревматоїдних вузликів у період загострення захворювання. Під впливом протизапального лікування, під час стихання процесу вони зменшуються і можуть зникати повністю. Ревматоїдні вузлики треба диференціювати з подагричними тофусами, які є тканинними утвореннями сечокислих сполук.

Лімфаденопатія – збільшення периферичних лімфовузлів, спостерігається у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини (колагенози). Лімфаденопатія буває у хворих на системну склеродермію, вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак. Для уточнення діагнозу проводять пункцію або біопсію лімфатичних вузлів із наступним мікроскопічним дослідженням пунктату чи біоптату.

ІХ. Інфекційні артрити (далі – ІА) – одне з розповсюджених уражень суглобів, що виникає на тлі інфекцій, різноманітних за характером збудників (бактерії, віруси, мікобактерії), локалізації (сечостатеві, носоглоткові, кишкові), перебігом (гострі або хронічні). Умовно розрізняють артрити, викликані безпосереднім залученням мікроорганізму в суглоб і виявляються в синовіальній рідині або тканинах суглоба (власне інфекційні артрити), і так названі реактивні артрити, обумовлені імунологічно опосередкованою реакцією суглобів на інфекцію за відсутності збудника в самому суглобі. Умовність такого поділу постулюється тим, що під час проведення детальніших методів дослідження (імунофлуоресценція з використанням моноклональних антитіл) у тканинах суглобів вдається знайти мікробні антигени. Це має принципове значення не тільки для верифікації діагнозу, але й для підбору програми лікування хворих різними формами ІА.

Суглобовий синдром може спостерігатися поряд з іншими проявами наявного у хворого інфекційно-запального процесу (пневмонія, сепсис, менінгіт та ін.) у розпал захворювання, що звичайно не викликає труднощів у розпізнаванні природи ураження суглобів. Основні діагностичні проблеми виникають у тих ситуаціях, коли прояви інфекції стерті або клінічна симптоматика взагалі відсутня, а основним або єдиним проявом інфекційного процесу є розвинений артрит.

У більшості випадків ІА перебігають за типом гострого моно- або олігоартриту, не прогресують, проходять без сліду, як правило, не призводять до деформації. Можливий рецидивний перебіг, а в низці випадків захворювання перебігає за типом хронічного артриту (хламідійні артрити).

Підозра на ІА виникає звичайно під час аналізу клінічної ситуації (хронологічний зв`язок з перенесеною інфекцією, наявність активного інфекційного вогнища й ін.). Однак верифікація інфекційної природи артриту вимагає ретельного мікробіологічного дослідження різних біологічних матеріалів (кров, сеча, секрети, синовіальна рідина).

Гострі септичні (гнійні) артрити виникають у разі бактеремії у хворих на пневмонію, інфекційний ендокардит, менінгіт і деякі інші інфекції. Можливе інфікування суглобів під час проведення внутрішньосуглобових діагностичних і лікувальних маніпуляцій. Найчастішими збудниками є стафілококи, стрептококи, рідше – грамнегативні мікроорганізми, що легко виявляються в суглобних тканинах або синовіальній рідині.

Х. Туберкульозний артрит виникає у разі гематогенного проникнення мікобактерій з первинного туберкульозного вогнища (зазвичай з легені). Найчастіше уражаються великі суглоби (колінний, кульшовий, гомілковоступневий). Захворювання перебігає за типом хронічного моноартриту (синовіту).

Особливі труднощі в диференціальній діагностиці виникають у разі туберкульозного синовіїту, що характеризується переважним ураженням синовіальної оболони за наявності невеликого поверхневого первинного кісткового вогнища. Діагностика останнього вимагає кваліфікованого рентгенотомографічного дослідження (за даними морфологічного дослідження, первинні ураження виявляють майже в 80 % хворих). Клінічно туберкульозні синовіїти виявляються наявністю випоту в колінному суглобі, стовщенням синовіальної оболони і відрізняються толерантним перебігом. Диференціальний діагноз найчастіше проводиться з іншими інфекційними артритами, реактивними синовіїтами при остеоартрозі, неясної етіології (інтермітивний гідроартроз, ворсинчастий синовіїт). Важливе діагностичне значення в неясних ситуаціях належить дослідженню синовіальної рідини з пошуком у ній мікобактерій (зокрема і методом ланцюгової полімеразної реакції), артроскопія, біопсія синовіальної оболони. Суглобовий синдром при туберкульозі може мати параспецифічний характер (туберкульозний ревматизм Понсе) і виявлятися артралгіями, поліартритом (рідше моноартритом). Туберкульозні вузлики і мікобактерії в тканині суглоба за цієї форми відсутні. Звичайно параспецифічний артрит свідчить про наявність активного туберкульозного процесу (легені, лімфовузли, геніталії).

ХІ. Ревматичний поліартрит (ревматична лихоманка) – це одна з форм реактивного ІА, в основі якого лежить гостра стрептококова інфекція β-гемолітичним стрептококом групи А у схильних осіб, зазвичай в дітей і підлітків.

Суглобовий синдром характеризується гострим поліартритом з ураженням колінних, ліктьових, гомілковостопних, променево-зап`ясткових суглобів, короткочасним перебігом, швидкою відповіддю на саліцилати й інші нестероїдні протизапальні препарати. Поліартрит може мати мігруючий характер. Серед позасуглобових проявів відзначаються ознаки ураження серця (ревматичний кардит), нервової системи (ревматична хорея), ревматичні вузлики (щільні, безболісні малорухомі вузлики в підшкірній клітковині, фасціях, апоневрозах, суглобних сумках).

ХІІ. Гонококовий артрит частіше виникає в жінок у зв՚язку з пізнішою діагностикою і відсутністю лікування гонококової інфекції через прихованість клінічної картини порівняно з чоловіками. Як правило, має місце моно- або олігоартрит, у дебюті суглобового синдрому можливий розвиток поліартриту. Гонококовий артрит звичайно супроводжується високою лихоманкою, лейкоцитозом. Шкірні ураження у вигляді периартикулярних пустул можуть бути ключем до діагностики гонококового артриту. У синовіальній рідині гонококи можуть бути виявлені під час використання спеціального середовища для їхнього культивування. Найбільші труднощі виникають у разі диференціальної діагностики з хворобою Рейтера (звичайно в чоловіків –наявність кон՚юнктивіту, підошвової кератодермії, ознаки сакроілеїту).

ХІІІ. Подагричний артрит є одним із проявів подагри – хронічного захворювання, зв`язаного з порушенням обміну сечової кислоти і відкладенням її кристалів у тканинах. Хворіють, головним чином, чоловіки у віці після 40 років, хоча перші напади подагричного артриту можуть спостерігатися в будь-якому віці.

Розрізняють первинну подагру (генетично обумовлену) і вторинну, пов`язану з нирковою недостатністю, миєлопроліферативними захворюваннями, псоріазом, на тлі лікування протипухлинними препаратами, під час застосування деяких медикаментів (саліцилати, нікотинова кислота, тіазидові діуретики й ін.). Суглобовий синдром за подагри виявляється у вигляді гострого артриту (найчастіше моноартрит I плюснефалангового суглоба, рідше мігруючий поліартрит, що нагадує ревматичний) або за типом хронічного поліартриту з частими загостреннями, розвитком деструкції хряща і суглобових поверхонь, деформацією суглобів і їхніх функціональних порушень. Гострі приступи супроводжуються високою лихоманкою, ознобом, лейкоцитозом. У разі хронічного подагричного артриту суглобів кистей виникають труднощі диференціальної діагностики з РА. Серед позасуглобових проявів подагри найхарактернішим є наявність підшкірних подагричних щільних вузлів (тофусів) у ділянці вушних раковин, суглобів (ліктьові, дрібні суглоби кистей, сухожилки тилу кисті, п՚яткові сухожилки), рідше на склерах і повіках. Виявлення тофусів за неясних суглобових синдромах є орієнтиром для включення подагричного артриту в коло діагностичного пошуку і проведення відповідного обстеження. Поряд з тофусами, маркерами подагри можуть бути сечокислий (уратний) діатез, ітерстиціальний нефрит з поступовим розвитком ниркової недостатності, артеріальна гіпертензія. Рентгенологічні зміни в суглобах (звуження суглобової щілини, ерозії, округлі кісткові дефекти в епіфізах у вигляді “пробійників”) виявляються лише через кілька років від початку захворювання.

11.4. Методи обстеження пацієнтів з суглобовим синдромом

У процесі діагностичного пошуку важливим є оцінювання перебігу і темпів розвитку суглобового синдрому, що умовно може бути кваліфікований як гострий (до 3 міс.), підгострий (до 6 міс.), затяжний (9 міс.) і хронічний (понад 9 міс.). Диференціальну діагностику суглобового синдрому проводять у рамках гострого (підгострого) або хронічного артриту. Для одних захворювань типово гостре запалення суглобів (гострий подагричний артрит, ревматичний поліартрит) з повним зворотним розвитком симптомів, у той час як за інших хвороб суглобовий синдром характеризується довготривалим, прогресуючим артритом (ревматоїдний артрит, остеоартроз).

Коло діагностичного пошуку визначається також локалізацією суглобового процесу, симетричністю і числом уражених суглобів. Суглобовий синдром може характеризуватися ураженням одного суглоба (моноартрит), двох або трьох суглобів (олігоартрит) і уражати більше трьох суглобів (поліартрит). Гострий моноартрит 1-го плюснефалангового суглоба вимагає виключення подагри, артрит крижово-клубового суглобу змушує запідозрити анкілозивний спондилоартрит або інші серонегативні артрити, а у разі хронічного моноартриту колінного суглоба необхідно проводити диференціальний діагноз з туберкульозним гонітом.

Лабораторні дослідження

• Визначення ревматоїдного фактора в крові. Ревматоїдний фактор (РФ) імуноглобулін М, рідше G та Ig А. Він міститься у сироватці крові хворих на ревматоїдний артрит в 70% (серопозитивна форма). Разом з тим, його іноді виявляють у крові хворих на системний червоний вовчак, хронічний гепатит тощо.

• Антистрептогіалуронідаза (АСГ), антистрептокіназа (АСК), анти- стрептолізин-О (АСЛ-О), С-реактивний протеїн. Більшість клініцистів патогенез ревматизму пов’язують з гемолітичним стрептококом, який виявляють накопиченням у крові продуктів його обміну, які мають властивості токсинів. Найбільш вивчено три види токсинів: стрептолізин-О, стрептогіалуронідазу, стрептокіназу. Відповідною реакцією на вироблення токсинів є поява в сироватці крові хворого відповідних антитіл: антистрептолізинів, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази.

• С – реактивний білок. У нормі в сироватці крові відсутній. Поява його в сироватці крові свідчить про наявність в організмі запального або деструктивного процесу.

• Антинуклеарні антитіла (АНА) – велика група антитіл переважно класу IgG. АНА з'являються при багатьох автоімунних захворюваннях, в першу чергу при системних: РА, системній склеродермії, системному червоному вовчаку тощо.

• Кріоглобуліни – гетерогенна група імуноглобулінів. Виявляють у разі системного червоного вовчаку, РА, васкуліту, хвороби Шегрена.

• Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) або фіксовані в тканинах – маркери імунокомплексної патології при ревматичних хворобах.

• Значення ЦІК полягає в тому, що їх значна концентрація є показником високої активності запального процесу.

• Визначення антигенів системи НLА (головної генетичної системи гістосумісності) проводять у зв'язку із встановленням кореляції між окремими антигенами цієї системи і певними захворюваннями. Ці зв'язки показують певну роль генетичних маркерів у розвитку хвороби, наявність того чи іншого антигену розглядають як фактор ризику виникнення хвороби

Кількісне визначення Т- і В-лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл. Найчастіше визначають Т-хелпери і Т-супресори. Встановлено, що для більшості автоімунних ревматичних хвороб характерне зниження кількості Т-лімфоцитів, ознаки поліклональної активності В-клітин, які пов’язані з активністю автоімунного процесу.

У крові хворих на системний червоний вовчак за допомогою мікроскопічного дослідження можна виявити клітини червоного вовчака – LЕ-клітини.

Для діагностики системного червоного вовчака має значення визначення антитіл до різних антигенів клітинного ядра, зокрема до нативної ДНК (у 90% випадків) або нуклеопротеїду.

Інструментальні методи дослідження

Біопсія. Для діагностики хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини важливе значення має біопсія. За ревматоїдного артриту проводять біопсію синовіальної оболонки суглобів, ревматоїдних вузликів, у разі системної склеродермії – біопсію шкіри.

Рентгенологічне дослідження проводять у кожного хворого з ураженням кістково-суглобового апарату. При цьому можна використати кілька рентгенологічних методів: рентгенографію, томографію і рентгенопневмографію суглобів.

Рентгенографія суглобів дозволяє визначити не лише стан кістково-хрящових елементів, але й стан м’яких періартикулярних тканин, що має значення для діагнозу. Обов’язкові рентгенограми у двох проєкціях і зіставлення зображень ураженого і здорового суглобів. Коли необхідно, проводять томографію суглобів, МРТ.

Артропневмографія – дослідження суглоба з введенням в його порожнину газу – кисню або вуглекислого газу. За даними артропневмографії виявляють віллезні синовіїти, внутрішньосуглобові зрощення, пухлини м’яких тканин.

Контрастне дослідження суглобів проводять за допомогою водовмісних сполук типу кардіотрасту, що вводять у порожнину суглобів в умовах асептики. За допомогою контрастної речовини, що заповнює порожнину суглоба, можна виявити дефекти або новоутворення м’яких тканин суглоба, чіткіше – ступінь ураження суглобового хряща, особливо в ранніх стадіях, розриви капсули суглоба, наприклад, у разі патології колінного і плечового суглобів за ревматоїдного артриту.

Артроскопія – метод візуального дослідження внутрішньої порожнини суглоба за допомогою артроскопа. Пряме дослідження порожнини суглоба дозволяє діагностувати травматичні або дегенеративні ураження менісків, зв’язкового апарату, ураження хряща, оцінити стан синовіальної оболони і брати ділянки патологічно зміненої тканини для морфологічного аналізу.

Радіоізотопні методи вивчення суглобів за допомогою міченого пірофосфату або технецію, які вводять внутрішньовенно, грунтуються на властивостях цих речовин інтенсивно поглинатися тканинами, які знаходяться в стані активного запалення. Підвищена концентрація ізотопів може бути порахована комп’ютером і зафіксована на фотопапері у вигляді сцинтиграми. Якщо досліджуваний суглоб уражений, то радіоізотоп повторює контури синовіальної оболони, інтенсивність накопичення ізотопу корелює з вираженістю запальної реакції. У разі остеоартрозу з вторинним реактивним синовіїтом на сцинтиграмі видно вогнищеві скупчення радіоізотопу. Метод радіоізотопний дослідження суглобів використовують для ранньої діагностики артритів.

Теплобачення – метод дослідження інтенсивного інфрачервоного випромінювання живими тканинами організму за допомогою електронного апарату (тепловізора). Термограма є об’єктивним методом оцінювання місцевої температури і застосовується для диференційної діагностики запальних і дегенеративних захворювань суглобів.

Денситометрія – визначення стану кісткової системи, мінеральної щільності кісток, хребта, стегнової кістки і всього скелета за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра ДРХ-А.

Рентгенівська денситметрія	Ультразвукова денситометрія

Денситометри забезпечують максимальну швидкість і точність вимірів. Час вимірювання – 2–10 хв, точність – 0,5–2 % або 0,012–0,3 г/см². Доза радіаційного навантаження під час сканування всього хребта (3 мбер) в 5 разів нижча від дози опромінення за звичайної рентгенографії. За допомогою приладу вивчають такі параметри:

– ВМО – мінеральну щільність губчастої кістки окремо за хребцями поперекового відділу хребта – L1 L2 L3 L4.

– ВМО всього поперекового відділу (L1–L4) з міжхребцевими щілинами, що особливо відображає зміни в поперековому відділі хребта;

– відносні показники – Т – ВМО відносно здорових молодих дорослих людей (20–45 років) в одиницях SD – одиницях стандартних відхилень і показники у відсотках від рівня ВМО здорових молодих людей.

За даними денситометрії, остеопороз спостерігається у разі ревматоїдного артриту, хронічного гломерулонефриту, жовчнокам’яної хвороби, облітеруючого атеросклерозу, цукрового діабету, бронхіальної астми, мієломної хвороби тощо.

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Оцінювання стану опорно-рухового апарату пацієнта

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Провести інструктаж щодо методики дослідження.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою.

2. Провести дослідження:

А) Пацієнта, що йде.
	Просимо пацієнта звільнитись від верхнього одягу та взуття. Пройти вперед, повернутися і пройти назад, у цей час спостерігати за його ходою. Проаналізувати рух рук, тазу, стегон, колін, стоп. Нормальна хода характеризується плавними рухами рук, які пов՚язані з рухами протилежної ноги; м՚яким симетричним рухом тазу, що повертається вперед із передньою ногою, згинанням у кульшовому суглобі при поставі п՚яти, розгинанням у цьому суглобі під час відштовхування носком; розгинанням колінного суглоба при поставі п՚яти, згинанням під час переносу; нормальною поставою п՚яти, пронацією стопи в середньому положенні, її підніманням перед відштовхуванням, тильним згинанням надп՚ятково-гомілкового суглобу під час переносі; можливістю плавного повороту. За ураження кульшового суглоба тіло «підстрибує» над хворою ногою. Захворювання колінного суглоба перешкоджає повному його розгинанню під час фази переносу ноги і призводить до обережної постави п՚яти. При ураженні п՚яткового сухожилка хворий уникає відштовхування стопою під час ходьбі. У разі захворювань нижнього відділу спини таз може цілком не повертатися разом із передньою ногою, залишаючись у цілому в одній площині з грудною кліткою. Це призводить до укорочення кроку, поштовхоподібних рухів і значної обережності та незграбності під час змін напрямку руху. Найкраще намагатися ізолювати, наскільки це можливо, рухи в різноманітних сегментах хребта, звертаючи увагу на будь-яку асиметрію, обмеження або біль під час руху. Просимо пацієнта зафіксувати плечовий пояс, щоб дослідити торако-люмбальну ротацію і рух у шийному відділі хребта. Просимо пацієнта обхопити себе руками перед грудьми, а медична сестра – бакалавр міцно утримує обидва гребені клубових кісток обома руками (ноги хворого розставлені) або, краще, посадити його верхи на стілець. Пацієнта просимо максимально повертатися в кожен бік (ротація здійснюється в основному в грудному відділі). Потім, утримуючи зафіксовані плечі хворого, просимо його доторкнутися підборіддям до груднини (згинання в шийному відділі), нахилити голову максимально назад (розгинання в шийному відділі), повернути головою навколо, максимально обертаючи (ротація в шийному відділі) і, нарешті, доторкнутися кожним вухом до відповідного плеча (бічне згинання в шийному відділі). Під час бокового згинання біль, що відчувається на боці згинання, вказує на ураження дуговідросткових суглобів, якщо ж він відчувається на протилежному боці, більш вірогідно, що це м`язовий спазм.
Б) Дослідження пацієнта, що стоїть 1. Просимо пацієнта стати прямо і витягнути руки вздовж тулуба.
	Дослідження позаду. Порівнюємо обидва боки тіла, звертаємо увагу на пряме положення хребта (відсутність сколіозу або асиметрії грудної клітки), розташування гребенів клубових кісток на одному рівні, нормальний м`язовий об`єм і симетрію м`язів, особливо плечових, паравертебральних та сідничних.
	Дослідження збоку. Звернути увагу на зникнення нормального шийного та поперекового лордозу і порушення грудного кіфозу. Поки пацієнт знаходиться в цьому положенні, перевірити згинання в поперековому відділі хребта і кульшових суглобах, розмістивши декілька пальців на остистих відростках нижніх поперекових хребців і попросивши хворого зігнутися максимально вперед і досягнути пальцями підлоги. Якщо поперековий відділ хребта не уражений, то грудно-поперековий сегмент має утворити плавну дугу, а пальці дослідника повинні розійтися в різні боки. Достатній обсяг рухів вказує на нормальне згинання в кульшових суглобах.
	Дослідження спереду. Поки пацієнт знаходиться в цій позиції, попросити його нахилити голову у кожен бік. Поява болю або обмеження рухливості за бокових нахилів є чутливими тестами, специфічними для ураження шийного відділу хребта. Під час ураження плечових суглобів саме зовнішня ротація і відведення порушується досить рано і суттєво.
В) Дослідження пацієнта, що лежить на кушетці 1. Просимо пацієнта зручно лягти на спину. 2. Проводимо згинання колінного, а потім кульшового суглоба (утримуючи коліно). У такий спосіб перевіряємо згинання кульшового суглоба. Потім проводимо пасивну внутрішню ротацію стегна, зберігаючи зігнутим кульшовий суглоб. Це є чутливий тест для виявлення патології цього суглоба. Дослідження осьового скелета. Пацієнта оглядаємо спереду, збоку і ззаду у вертикальному положенні. Під час ходьби оцінити рухи, потім провести пальпацію і необхідне неврологічне дослідження, поклавши хворого на кушетку. Дослідження у вертикальному положенні. Оглянути остисті відростки С7 («виступаючого хребця») і Тh1 (ще більш вираженого), а також грудного відділу, особливо під час згинання вперед. Гребені клубових кісток можуть візуалізуватися і завжди пальповуються. Лінія, що з`єднує їх вершини, проходить на рівні міжхребцевого диска L4-5. Кінчик куприка лежить у верхній частині міжсідничної щілини.

Звернути увагу на втрату нормальних вигинів хребта (шийний і поперековий лордоз, грудний кіфоз). Якщо в поперековому відділі хребта виявляється надлишковий кут, спрямований уперед, то це або плавний кут (кіфоз внаслідок полісегментарного ураження хребців чи дисків), або гострий кут, що з՚являється у разі локальної руйнації хребця.

Визначити місце сколіозу за вершиною дуги (грудний, торако-люмбальний або поперековий), а напрямок – боком опуклості. Грудний сколіоз може бути компенсованим (Тh1 центрований над крижовою кісткою) або декомпенсованим (перпендикуляр, опущений із Тh1, проходить поза крижовою кісткою). Постуральний сколіоз (без внутрішніх порушень хребта і ребер) зникає, коли пацієнт нахиляється наперед, на відміну від структурного сколіозу, що зберігається або посилюється під час нахилу. За грудного сколіозу ротація хребців може призвести до випинання ребер на боці опуклості. Нахил таза (гребені клубових кісток на різних рівнях у поєднанні з асиметрією сідничних складок) може супроводжувати сколіоз або бути ознакою вкорочення довжини ноги, або артропатії нижніх кінцівок. Сколіоз у разі ішіасу звичайно настає внаслідок болю у хребті, є постуральним і звичайно виражений несуттєво.

Заключний етап: вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою. Зробити записи в медичній документації. Результати дослідження повідомити лікарю.

Практичний навик 2. Вивчення об'єму активних та пасивних рухів, м’язової сили

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Провести інструктаж щодо методики дослідження (проводиться в положенні стоячи і лежачи).

Основні етапи виконання навика:

1. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою.

2. Провести дослідження:

Просимо пацієнта лягти на твердому столі спочатку на спині, а потім на животі. Дослідження починають із суглобів кистей, потім переходять на щелепи, шийний, грудний, поперековий відділи хребта, кульшовий, колінний і суглоби ступней. Звертати увагу на припухлість, деформацію суглобів, зміни шкіри над ними, атрофію м’язів, наявність контрактур. У положенні стоячи краще виявляють сколіоз, під час ходьби – обмеження рухів.

Дослідити активну та пасивну рухомість уражених суглобів. Пасивна рухомість часто можлива у більшому об’ємі, ніж активна (особливо у разі загострення процесу), але коли обмеження рухливості зумовлено анкілозом чи контрактурою, то особливої різниці не виявляють.

Вивчити функції суглобів можна за допомогою таких вправ: • стоячи на пальцях з руками за головою, присісти навпочіпки; • перемістити руки на тім’яну ділянку; • піднятися і, стоячи на широко розведених ногах, завести руки за спину так, щоб одна кисть торкалася іншої; • максимально витягнути руки з розчепіреними пальцями у положенні пронації і, перевівши їх у положення супінації, стиснути кулаки.

Визначити тонус м’язів – він буває контрактивний, який залежить від порушення функції периферичного рухового нейрона, і пластичний, що відображає стан внутрішнього середовища міофібрил.

Пасивний тонус м’язів – просимо пацієнта виконати пасивні рухи поперемінно у всіх суглобах та провести їх пальпацію, по черзі згинаючи та розгинаючи кінцівки. Може визначатись як гіпотонія, так і гіпертонія м’язів.

Активний тонус – просимо пацієнта виконати активні рухи, вивчити їх під час спостереження за пацієнтом, який виконує нескладні гімнастичні вправи. Можна виявити обмеження або відсутність рухів в окремих м’язових групах і суглобах.

Визначити м’язову силу – шляхом активного опору пацієнта зусиллям медичної сестри зігнути чи розігнути його кінцівки (статична сила), або сам хворий перемагає опір руки особи, яка проводить дослідження (динамічна сила). Користуючись динамометром, можна одержати точніші цифрові дані, визначаючи силу різних груп м’язів.

Заключний етап.

Оцінювання результатів дослідження: якщо пацієнт кінчиками пальців дістає до долоні та решту рухів теж виконує у повному об’ємі, то функцію суглобів можна вважати нормальною. Коли спостерігають обмеження рухів, болючість суглобів, то треба з’ясувати їх причини. Якщо це пов’язано з контрактурою, то визначають характер (згинальна, розгинальна, привідна) і причину її, з’ясовують, зумовлена вона вкороченням м’язів, зморщуванням капсули чи змінами кісток.

Згинальна контрактура IV і(чи) V пальця, тяжисте та вузлувате ураження на долоні з втягуванням шкіри є результатом контрактури Дюпюітрена. Наявність дрібних жовтуватих подагричних вузликів навколо міжфалангових суглобів дозволяє діагностувати подагру.

Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою. Зробити записи в медичній документації. Результати дослідженння повідомити лікарю.

Практичний навик 3. Пальпація суглобів, визначення симптомів Кушелевського, Ласега

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Провести інструктаж щодо методики дослідження (проводиться лежачи в спокої і під час рухів).

4. Для пальпації шийного відділу підкласти подушечку під верхній відділ грудей, для грудного і поперекового відділів вона знаходиться під животом, що допомагає розслабити м`язи, підтримувати невелике згинання і роз`єднати остисті відростки.

Основні етапи виконання навика: 1. Вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою. 2. Провести пальпацію опорно-рухового апарату:

Пацієнта просимо лягти на кушетку лицем донизу, руки розслабити і підкласти під тіло. По черзі пропальпувати такі ділянки:

- шкіру і підшкірні тканини – пальпують послідовно кожен бік грудної клітки, для виявлення зон гіперестезії використовують техніку формування «шкірного валика»;

- параспінальні м`язи – визначити підвищення тонусу і болючості з одного або обох боків;

- міжостьові зв`язки – по черзі сильно натиснути на кожну з них. Болючість, що відповідає відчуттю, яке турбує пацієнта, вказує на локальне ураження зв`язок або диска. Інші відхилення, на які варто звернути увагу під час пальпації, включають дефекти остистих відростків (spina bifida occulta), або східчасту деформацію при спондилолістезі (звичайно L4-5) або ретролістез (частіше – в шийному відділі);

- дуговідросткові суглоби – сильно натиснути великими пальцями безпосередньо поруч з остистим відростком може викликати біль, пов`язаний із дуговідростковим суглобом, диском або ушкодженням зв`язок;

- середину трапецієподібного м`яза – вона пальпується для виявлення гіпералгезії при фіброміалгічному синдромі;

- середню частину гребеня клубової кістки – це звичайне місце болючості з відтворенням болю, що відчуває пацієнт («клубово-поперековий синдром» або «синдром гребеня клубової кістки»). Це може бути свідченням ентезопатії.

Визначити симптом Кушелевського: просимо пацієнта лягти на спину на твердому ліжку. Натискуємо ривком на гребені клубових кісток пацієнта – у нього виникає біль, що вказує на наявність саркоілеїту.

Визначити симптом Ласега: просимо пацієнта підняти вгору розігнуту в колінному суглобі ногу під час виникнення болю симптом вважається позитивним, що вказує на ураження сідничного нерва.

Заключний етап: вимити і висушити руки, обробити антисептиком за стандартною методикою. Зробити записи в медичній документації. Результати дослідженння повідомити лікарю.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

Пацієнт скаржиться на біль у дрібних суглобах кистей рук, який виникає переважно в другій половині ночі та зранку. Він відзначає почервоніння шкіри в ділянці припухлих суглобів. Періодично підвищується температура тіла. суглоби деформовані, кисті рук відхилені в бік ліктя. Який синдром можна запідозрити? Які додаткові лабораторні методи обстеження необхідні, щоб поставити діагноз?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

На диспансерному обліку знаходиться пацієнтка У., 39-ти років, яка скаржиться на болі в п'ясно-фалангових і міжфалангових суглобах, обмеження рухів у них, ранкову скутість, незначне підвищення температури тіла. Оцінювання стану пацієнта медичною сестрою: суглоби кисті деформовані, рухи обмежені. Пульс – 92 уд/хв., АТ – 115/70 мм рт. ст. Відносна ліва межа серця на середньоключичній лінії, тони серця дещо приглушені. Додаткова інформація із Медичної карти стаціонарного хворого: еритроцити 2,8×10¹², лейкоцити 18×10⁹, ШОЕ – 34 мм/год. Про яке захворювання можна думати? Які додаткові інструментальні методи обстеження підтвердять діагноз пацієнта?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 3

Пацієнт з болем у суглобах кистей зробив рентгенограму суглобів кистей, де виявлено зміни: звуження суглобових щілин, дефекти суглобових поверхонь, остеопороз кісток. Який синдром виявили у пацієнта? Для якого захворювання характерні такі зміни? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема