|
ІНСТРУКЦІЯ № 12
ТЕОРЕТИЧНА
КОНКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ
12.1. Особливості збирання анамнезу у разі захворювань нервової системи
12.2. Об’єктивне дослідження неврологічного статусу пацієнта
12.3. Менінгеальний
синдром, синдром підвищення внутрішньочерепного тиску
12.4. Мозкова кома: визначення, причини, методи діагностики.
Диференційована діагностика коми
ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА
Практичний навик 1. Обстеження стану психомоторики
осіб з мовними порушеннями (за методикою Г. А. Волкової)
Практичний навик 2. Визначення менінгеальних
симптомів
СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ
|
12.1. Особливості збирання анамнезу у разі
захворювань нервової системи
|
Неврологічне обстеження
пацієнта складається
з двох незалежних компонентів:
- збирання
анамнезу захворювання;
- об’єктивного
дослідження неврологічного
статусу пацієнта.
|
|
Основні принципи збору
анамнезу є такими (табл 1.):
|
|
|
- дати можливість
пацієнту самостійно, своїми словами, висловити основні скарги та причину звернення до лікаря;
- створити
атмосферу спокою, доброзичливості та довіри, щоб зняти напругу, тривогу у пацієнта, представитись йому;
- задавати уточнюючі запитання тільки після того,
як висловиться пацієнт;
не заперечувати і брати до уваги навіть своєрідні висловлювання, які зроблені у специфічних формулюваннях, мовою, що притаманна пацієнту: потім уточнити їх та призвести до однакового розуміння того чи іншого симптому та прояву;
- бути послідовними
в опитуванні, дотримуючись
наступної схеми: наявні скарги пацієнта та причини його звертання, систематичний аналіз скарг і розвитку захворювання, попередня медична історія (захворювання та втручання у минулому), життєві звички, нейровегетативні функції, особистісна та соціальна ситуація, сімейний анамнез.
|
Таблиця 1
Послідовність збору загального анамнезу
|
Самостійне викладення пацієнтом поточних скарг
|
|
1
|
Попередній медичний
анамнез:
- самостійне
викладення пацієнтом відомостей щодо захворювань та втручань
- специфічне
опитування лікарем/медичною сестрою бакалавром, особливо щодо попередніх станів, що можуть мати відношення до поточних скарг
- історія
народження, вагітності
у матері та періоду раннього розвитку, якщо це потрібно
|
|
2
|
Життєві звички:
- алкоголь та куріння тютюну
- приймання
медикаментів
- заборонені
медикаменти (алергія тощо)
- потенціально
токсичні фактори довкілля
|
|
3
|
Нейровегетативні функції:
- сон, харчування,
сечовипускання, сексуальна дисфункція
|
|
4
|
Персональна та соціальна
ситуація пацієнта:
- освіта,
професія, сімейне/соціальне/фінансове положення, будь-які поточні проблеми та конфлікти (вся інформація, що може мати
відношення до теперішнього
захворювання чи впливати на здатність пацієнта переносити теперішній стан)
- поведінка
пацієнта, манера розмови,
жестикуляція, мімічна експресія, емоційне реагування, реакція на запитання та т.п. – дає лікарю/медичній сестрі бакалавру загальне уявлення
про особистість пацієнта
|
|
5
|
Сімейна історія
(анамнез)
|
|
Систематичний аналіз поточних скарг(анамнез теперішнього захворювання)
|
|
1
|
Головний, ведучий (чі)
симптом (и):
- спонтанне викладення
хворим, уточнене спеціальними питаннями
- Як довго ці
симптоми присутні? Де
вони локалізуються?
- Як вони починались? (раптово, поступово або після специфічного чинника чи події)
- Як вони розвиваються протягом часу? (є стабільними,
зменшуються, збільшуються,
флуктуюють, коливаються
у проявах)
- Що впливає
на симптоми? (поліпшуючи
та погіршуючи впливи, медикаменти)
- Вплив симптомів
(на повсякденне життя,
роботу, емоційний стан пацієнта).
Чи є потреба в лікуванні?
|
|
2
|
Поточні супутні симптоми
та прояви:
- є особливо важливим доповнити скарги пацієнта специфічними запитаннями про супутні
прояви, навіть якщо він сам цього не висловлює. Досвідчений лікар/ медична сестра
бакалавр знає, які запитання задати в кожному випадку (характер болю, часові
особливості тощо)
|
|
3
|
Минула медична історія, що може мати
безпосереднє відношення:
- Чи не було
раніше симптомів або станів, що могли б мати відношення до наявного захворювання (наприклад – минущі порушення мозкового кровообігу у пацієнта, що страждає зараз на гострий інсульт)
- Чи мав пацієнт будь-які фактори, що можуть бути взяті до уваги в плані наявних скарг та стану (наприклад – куріння у хворого
з раком легенів тощо)
|
|
4
|
Сімейна історія, що може мати відношення
до поточного стану:
- це може підсилювати підозру щодо конкретного діагнозу (подібні симптоми у кровних родичів чи батьків у разі спадкової патології або повторні гемікранії у матері, якщо у пацієнта підозрюється мігрень тощо)
|
|
|
Дуже часто хворі звертаються
зі скаргами суб'єктивного характеру, такими як утома,
напруга, нервозність, млявість, страх, подавлений стан, запаморочення,
які буває важко віднести до якогось конкретного захворювання.
Один хворий може скаржитися, що він постійно на взводі, інший – на те, що його думки транслює місцеве телебачення, третя – що втратила всякий інтерес до життя після народження останньої дитини. Крім того, можуть виникати скарги соматичного характеру: на запаморочення,
задишку, нестійкість або біль (головний
біль, біль у спині, кольки); однак виразність скарг зазвичай не відповідає об'єктивним даним, що виявляються
під час огляду, якщо такі взагалі
є.
У таких людей, як правило, стривожений вигляд, сльози, розпач; потовиділення підвищене, незважаючи на те, що в приміщенні досить прохолодно. На наявність будь-якого розладу нервової системи можуть указувати й інші особливості поведінки: відкриваючи двері в кабінет, хворий може користуватися
носовою хусткою, уникати дивитися прямо в очі, розмовляє із секретаркою в поблажливій і заступницькій манері, неодноразово вимагає призначення анальгетиків.
Подібні особливості поведінки
не є скаргами, і якщо запитати про них хворого, то він
може із обуренням заперечувати їх, або ж мати
готове виправдання своїй поведінці. Проте така поведінка
може бути обумовленою певними захворюваннями. Якщо скарги хворого нечіткі, їх не вдається уточнити даними огляду: немає ознак емоційного
розладу, варто з'ясувати, чи був стресовий стан. У відповідь на запитання, чи були в нього
останнім часом, якісь напружені ситуації, хворий може розповісти
про те, що в нього
недавно помер родич, були великі
фінансові витрати або на роботі виникли стресові ситуації, причому всі ці неприємності
почалися або збільшилися незадовго до появи симптоматики. Найчастіше обговорення цих побутових стресових ситуацій і емоційно обумовлених ними симптомів може в значній мірі поліпшити самопочуття хворого. Подібні впливи не вимагають доказів, оскільки основними компонентами обстеження
є ретельне спостереження
й бесіда з хворим.
|
12.2. Об’єктивне дослідження неврологічного статусу пацієнта
|
Неврологічний статус є специфічним обстеженням,
але не слід забувати, що він є частиною
загального (соматичного) обстеження. Більшість неврологічних розладів стосуються тільки порушень у нервовій системі, але частина з них може бути наслідком загальносоматичних порушень і
тому слід провести хоча б
коротке обстеження функцій серцевої, дихальної, травної та видільної систем, як і загальний
огляд хворого (шкіра,
температура, будова тіла тощо).
Дослідження неврологічного статусу може
бути виконано або в послідовності обстеження окремих функцій (черепні нерви, рухова функція, чутливість, рефлекси, координація рухів), або в топографічній послідовності (голова, руки, тулуб,
нижні кінцівки). У вітчизняній неврології прийнято послідовно досліджувати окремі функції (окремо рухову, чутливу, координаторну по відношенню до всього тіла), хоча це не має
визначального значення
для висновку.
Важливим принципом є завершеність та повнота обстеження: у неврології неможливо обмежуватись тільки дослідженням будь-якої ділянки тіла чи тільки однієї
функції – зробити висновок про стан нервової системи можливо тільки тоді, коли всі функції були
досліджені скрізь.
Медична сестра-бакалавр має говорити
з пацієнтом, коротко пояснюючи
свої дії, інструктуючи хворого. Неврологічне
обстеженння проводить лікар,
медична сестра допомагає йому та веде записи в медичній документації – всі відхилення мають бути відмічені та задокументовані. Слід уникати загальних висловів «неврологічний в цілому нормальний».
Окремі симптоми мають бути оцінені у кількісному вимірі (м’язова сила).
Неврологічне обстеження
Свідомість: повна (пацієнт не
спить, активний, орієнтується
у місці, часі та власній особистості)
|
Голова та черепні нерви
|
|
|
Голова рухається вільно
|
Немає менінгізму
|
|
Перкусія черепа безболісна
|
Немає болючості потиличних
точок
|
|
Немає болючості супра- та інфраорбітальних точок
|
|
Каротидна пульсація достатня з обох боків
|
Періоральні рефлекси не викликаються
|
|
Пульсація вискових артерій симетрична, без болючості
|
|
I ч.м.н. Каву розрізняє правильно за
запахом обома ніздрями
|
|
II ч.м.н. Скоригована (окулярами) гострота
зору складає:
|
справа _____
|
|
|
зліва
______
|
|
Поля зору повні під час пальцевого тестування
|
|
Зоровий диск нормальний
з обох боків (у разі офтальмоскопії)
|
|
III, IV, VI ч.м.н. Рухи очними яблуками в повному обсязі та координовані
|
|
Патологічного ністагму немає; очні щілини однакові, птозу немає
|
|
Зіниці однакові, круглі, середнього розміру, симетричні, з швидкою реакцією на освітлення та конвергенцію
|
|
V ч.м.н. Чутливість на обличчі не порушена
|
|
Корнеальний рефлекс викликається
з обох боків
|
|
Напруження жувальних м’язів сильне, симетричне
|
|
VII ч.м.н. Мімічна експресія нормальна (як довільних,
так і мимовільних рухів)
|
|
VIII ч.м.н. Слух суб’єктивно нормальний
|
|
Шепітну мову розрізняє на відстані ___м
справа та ____м зліва
|
|
Тест Вебера не латералізований
|
|
IX, Xч.м.н. М’яке піднебіння симетричне у спокої, піднімається симетрично
|
|
Глотковий рефлекс не порушений
|
|
Ковтання суб’єктивно
не порушене
|
|
|
|
|
XI ч.м.н. Сила груднино-ключично-сосцеподібного
м’язу достатня, симетрична
|
|
XII ч.м.н. Язик симетричний, висувається по середній лінії, вільно рухається, атрофій та фібрилярних посіпувань м’язів язика немає.
|
|
Верхні кінцівки: правша лівша
|
|
Обсяг кінцівок нормальний
|
|
Тонус м’язів нормальний з обох боків
|
|
Повна мобільність
досягається (обсяг рухів нормальний)
|
|
Груба сила нормальна
в усіх м’язових групах
|
|
Постуральний тест симетричний,
без опускання (проба Барре негативна)
|
|
Швидкі альтернуючі
рухи виконує добре з обох боків
|
|
Немає феномену «віддачі»
|
|
Пальце-носову пробу виконує точно, немає інтенційного тремтіння
|
|
Немає тремтіння пальців у спокої
|
|
Рефлекси:
|
згинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили
розгинально-ліктьовий рефлекс симетричний, середньої сили
карпо-радіальний рефлекс симетричний,
середньої сили
рефлекс Майера викликається з обох сторін
рефлекси Гофмана, Трьомнера
не викликаються з обох сторін
|
|
Тактильна чутливість з обох боків не порушена
|
Дискримінація 2 точок
|
|
Больова чутливість
з обох боків не
порушена
|
< 5 мм з обох боків
|
|
Температурна чутливість
з обох боків не
порушена
|
|
Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено
|
|
Вібраційна чутливість
з обох боків не
порушена
|
|
Стереогностичне відчуття швидке з обох боків (монету розрізняє
добре)
|
|
Тулуб:
|
|
Хребет без зауважень, не болючий у разі перкусії в будь-якому відділі
|
|
Чутливість тулуба не
порушена
|
|
Шкірні черевні рефлекси викликаються симетрично
|
|
Кремастерний рефлекс присутній
з обох боків (тільки для чоловіків)
|
|
Дистанція між пальцями та підлогою під час нахиляння вперед
___/___ см
|
|
Нижні кінцівки:
|
|
Обсяг кінцівок нормальний
|
|
Тонус м’язів нормальний з обох боків
|
|
Повна мобільність
досягається (обсяг рухів нормальний)
|
|
Груба сила нормальна
в усіх м’язових групах
|
|
Постуральний тест (лежачи)
симетричний, без опускання
|
|
Симптом Ласега негативний з обох боків
|
Немає болючості нервових
стовбурів
|
|
П’ятково-колінний тест виконує точно з обох боків, немає інтенції
|
|
|
|
|
Рефлекси:
|
колінний рефлекс симетричний,
середньої сили
рефлекс Ахілова сухожилка симетричний, середньої сили
підошовний (згинальний)
рефлекс симетричний
рефлекси Бабінського,
Опенгейма, Гордона, Россолімо,
Бехтєрєва, Жуковського
не викликаються
|
|
Тактильна чутливість з обох боків не порушена
Больова чутливість
з обох боків не
порушена
Температурна чутливість
з обох боків не
порушена
Позиційне відчуття в пальцях з обох боків не порушено
Вібраційна чутливість
з обох боків не
порушена
Графестезія (розпізнавання
намальованих цифр) добра з обох
сторін
|
|
|
Стояння та хода (табл. 2):
|
|
|
• тест Ромберга негативний (за різних положень голови)
• нормальна хода з нормальними
співдружніми рухами рук
• ходить добре на обох
п’ятах
• ходить добре на обох
носках
• немає нестійкості за тандемної ходи (п’ята – носок
– п’ята).
|
•
тест Ромберга
негативний (за різних положень голови)
•
нормальна хода з нормальними співдружніми рухами рук
•
ходить добре на обох п’ятах
•
ходить добре на обох носках
•
немає нестійкості за тандемної
ходи (п’ята – носок – п’ята).
Тест Унтенберга: пацієнт з закритими очима ходить на місці, високо піднімаючи коліна; якщо після 50 кроків він обертається в бік більш, ніж
на 45°, це свідчить
про патологію вестибулярного аппарату або мозочка з цього ж боку.
Тест Бабінського-Вейля
– хворий робить з закритими очима послідовно два кроки вперед і два назад: у разі вестибулярної дисфункції
тулуб обертається мимовільно в бік ураженого лабіринту.
Психічний стан загалом
не порушений (без додаткового тестування).
Таблиця 2
Розлади ходи
|
Тип розладу
ходи
|
Клінічна картина
|
Причини
|
|
Спастична
|
Повільна, скута, з відчутним
звуком перетягування підошов
по підлозі
|
Двобічне ураження пірамідних
трактів
|
|
Атактична
|
Некоординована, штампуюча, нестійка,
з нерегулярним відхиленням
від лінії ходи; неможлива тандемна хода
|
Мозочкова дисфункція, ураження
задніх стовпів, периферична нейропатія (полінейропатія)
|
|
Спастико-
атактична
|
Комбінація двох вищеописаних;
скута, ривкоподібна, некоординована хода
|
Найчастіше при множинному склерозі
|
|
Дистонічна
|
Неконтрольовані насильні рухи впливають на звичайний малюнок ходи
|
Ураження базальних гангліїв:
дистонія або хореоатетоз
|
|
Гіпокінетична
|
Повільна, човгаюча, зі згорбленою статурою, малими кроками, недостатністю співдружніх рухів рук; обертання потребує багатьох маленьких кроків
|
Найчастіше спостерігають у разі
хвороби Паркінсона
|
|
Малими кроками
“marche a petit pas”
|
Маленькі кроки, нестійкість, нагадує
гіпокінетичну ходу, але зі
щадними співдружніми рухами
|
«Хода людей похилого
віку», найчастіше – за
лакунарного стану, множинних повторних
інсультів
|
|
Циркумдукуюча
|
Підвищений тонус у розгиначах паретичної
ноги з сильним підошовним
згинанням стопи та ротацією
не дозволяє провести ногу прямо – вона описує напівколо; неможливі будь-які співдружні рухи у наведеній паретичній руці
|
Центральний спастичний геміпарез
|
|
Степаж
|
Уражена нога під час ходи піднімається
високо і ставиться спочатку
на носок, інколи з відчутним
звуком (стопа звисає)
|
Однобічний – під час ураження
перонеального нерву; двобічний
– у разі полінейропатій,
міотонічної
дистрофії
|
|
Перерозгинання
коліна
|
Під час кожного кроку, постановки ноги коліно перерозгинається
|
Слабкість розгиначів гомілки
та стегна: однобічне за ураження
стегнового нерву, двобічне
– у разі м'язової дистрофії
|
|
Гіперлордотична
|
Виразний поперековий гіперлордоз
|
У разі м'язової дистрофії страждають
мискові м'язи
|
|
Тренделенбурга
|
При кожному кроці
мисок нахиляється вниз на боці
ноги, що переноситься
|
Важка слабкість м'язів,
що відводять стегно: у разі однобічного ураження верхнього сідничного м'язу; двобічне – у разі м'язової
дистрофії
|
|
Дюшена
|
При кожному кроці
верхня частина тулуба нахиляється в бік поставленої ноги
(«качина»)
|
За двостороннього
ураження відвідних м'язів стегна (менш ніж при Тренделенбурга) і як захисний протибольовий маневр
у разі ураженні мисково-стегнового суглоба
|
Після обстеження лікар та медична сестра - бакалавр має звести сукупність симптомів та проявів захворювання у конкретного пацієнта
в синдром і порівняти його
з відомими синдромами.
Прийнято розрізняти «загально
мозкові» синдроми (не прив’язані топічно до будь-якої ділянки мозку), такі як головний біль, порушення рівня свідомості (оглушення, сопор,
кома, делірій) та «вогнищеві».
Більшість симптомів, що вивчались на медсестринстві в неврології є саме такими, вогнищевими, тому можемо за їх наявності передбачити ураження тієї чи іншої структури
мозку. Але труднощі полягають у тому, що окремі симптоми можуть виникати, наприклад, за ураження різних ділянок, рівнів нервової системи. Наприклад, поява симптому Бабінського свідчить про ураження пірамідного шляху, але уражений
він може бути на різному рівні – від кори до спинного мозку.
Під час формулювання медсестринського
діагнозу вказують основні проблеми, інвалідизуючі прояви (парез, атаксія,
афазія, тазові розлади тощо) та можливі причини (що це за хвороба).
|
12.3. Менінгеальний синдром, синдром підвищення внутрішньочерепного
тиску
|
Частіше спостерігається у разі:
• інтоксикаційних синдромах із
набряком мозку;
• сепсису;
• менінгіту;
• раку і метастазування;
• доброякісних пухлин
спинного та головного мозку (наприклад, гемангіома);
• мозкових крововиливів,
інсультів;
• гнійних запальних захворювань ЛОР органів (отит,
гайморит);
• абсцесів;
• відкритих поранень
у ділянці хребетного стовпа.
Проблеми пацієнта:
– головний біль;
– блювання;
– світлобоязнь;
– ригідність потиличних м’язів;
Визначаються позитивні симптоми Керніга, Брудзинського.
Синдром підвищення
внутрішньочерепного тиску.
Спостерігають у разі збільшення вмісту черепної коробки (пухлина, абсцес, гематома, у разі менінгіту, на тлі інтоксикаційного синдрому).
Клінічні прояви: головний біль, блювання, брадикардія, застійні диски зорових нервів, артерії звужені, вени розширені на очному дні, можуть виникати судомні напади, розлади свідомості, підвищення тиску спинномозкової рідини під час проведення спинномозкової пункції.
|
12.4. Мозкова кома: визначення,
причини, методи діагностики.
Диференційована діагностика
коми
|
|
|
|
|
|
Кома – це непритомний стан з відсутністю
реакції на больові подразники. Сухожилкові, рогівкові рефлекси або знижені, або відсутні. Спостерігають мимовільне сечовипускання і дефекацію. Частішає (або уповільнюється) пульс, виникають
порушення серцевого
ритму та провідності, дихання,
у термінальній стадії послаблюється серцева діяльність і знижується рівень артеріального тиску.
|
Причини розвитку:
Первинні ураження нервової системи в разі неврологічних захворювань:
– апоплектична;
– епілептична;
– травматична (струс,
забій, здавлення
головного мозку);
– менінгоенцефаліти;
– пухлини
головного мозку.
На користь неврологічної коми можуть свідчити дані анамнезу: артеріальна гіпертензія, розвитку коми передував великий судомний
напад або епілептичний статус, травма голови,
відсутність захворювань печінки та нирок, цукрового діабету.
За відсутності
анамнестичних даних на користь неврологічної коми свідчить вік понад 45–50 років, гіперемія обличчя, високі показники рівня артеріального тиску, наявність паралічів та патологічних рефлексів (симптом Бабінського),
наявність менінгеального
синдрому, поєднання високої
температури тіла з вогнищевими неврологічними проявами, відсутність запаху
ацетону, сечі, алкоголю. Якщо
виникла підозра, що у хворого неврологічна кома,
він потребує термінової консультації
невролога.
|
|
|
|
|
Симптоми: мозкова
кома, перш за все, проявляється втратою свідомості зі збереженням основних рефлексів, що свідчить про збереження життєздатності мозку. Друга група симптомів – відсутність реакції на подразники – тактильні насамперед. Потерпілий ніби заснув, тим більше, що мозкова кома супроводжується сноподібним
станом – очі закриті, людина буквально «провалилася»
у сон. На перших стадіях мозкової
коми у хворого збережений хоча
б мінімальний обсяг рухів – він здатний міняти положення тіла, ковтає слину. Що глибше ураження
мозку, том більше виражена клініка пригнічення свідомості, аж до
відключення самостійного
дихання. Судоми, блювота, підвищення температури тіла також є ознаками мозкової коми.
|
Діагноз (табл.
3) мозкової
коми неможливо встановити
тільки за допомогою огляду, хоча типові ознаки коми і можуть вказувати на її розвиток. Необхідний ретельний неврологічний огляд, з використанням спеціальних оціночних шкал. Електроенцефалограма,
комп'ютерна томографія також необхідні для діагностики мозкової коми.
Таблиця 3
Диференціальна діагностика коматозних станів, які найчастіше
зустрічаються в клінічній практиці (за І.В. Андреєвим з доповненнями)
|
Клінічна характеристика
|
Гіперглікемічна
кома
|
Гіпоглі-
кемічна кома
|
Кома
при мовновому інсульті
|
Надниркова
кома
|
Печінкова і
уремічна коми
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Основне захворю
ванння
|
Цукровий діабет
|
Цукровий діабет,
пухлини надниркових залоз
|
Артеріальна гіпертензія, атеросклероз, аневризма судин головного мозку та ін.
|
Хвороба Аддісона,
гостре
інфекційне захворювання, крововилив
у тканину кіркового шару надниркових
залоз
|
Вірусний гепатит А, В, С, Є, цироз печінки, гепа тохолангіти
|
Хронічне захворювання нирок
|
|
Початок
|
Повільний
|
Раптовий
|
Повільний, іноді раптовий
|
Поступовий
|
Поступовий
|
Поступовий
|
|
Свідомість
|
Поступово пригнічується із втратою (може передувати пригнічення)
|
Швидка втрата (можуть передувати збудження, марення)
|
Частіше поступова втрата, іноді
– раптова
|
Поступова втрата
|
Поступова втрата, марення
|
Поступова втрата (сонливість,
кома)
|
|
ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД
КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАЛАЧА
|
|
|
Практичний навик 1. Обстеження
стану психомоторики осіб з мовними
порушеннями (за методикою Г. А. Волкової)
|
Обстеження включає 26 тестів.
Вони направлені на дослідження
рухової пам’яті, переключаємість рухів, статичної і динамічної координації, просторової організації, об’єм і якість рухів, відчуття темпу і ритму.
1. Дослідження
рухової пам’яті, переключаємість рухів і самоконтролю при виконанні проб.
Оцінюється: якість, правильність,
послідовність виконаних рухів.
2. Дослідження
довільного гальмування рухів. Оцінюється: плавність і точність рухів.
3. Дослідження
статичної координації рухів. Оцінюється, наскільки обстежуємий може вільно утримувати
позу і наскільки вона стійка.
4. Дослідження
динамічної координації рухів.
Оцінюється: правильність виконання
рухів з 1-го разу або з
2, 3-го разу; впевнено чи
з напруженням, розкачуванням,
балансуючи тулобом і
руками.
5. Дослідження
уваги.
Оцінюється: одночасність виконання
заданих рухів, точність, плавність виконання.
|
|
|
|
|
Методика оцінювання сенсорних
функцій
Обстеження слухової уваги. Прийоми для всіх вікових груп: показати, який предмет
прозвучав: барабан, сопілка, гармоніка
і т. д. Визначити напрямок
звучання предмета або іграшки. Визначити, що лунає з-за ширми: звук води, що ллється зі склянки в склянку,
шурхотіння паперу –
тонкого, щільного; розрізання
паперу ножицями; звук олівця, що впав на стіл і т. д.
Зазначити: чи спостерігалися
помилки у сприйнятті почутого – неправильно називали
як звучить інструмент, напрямок звучання.
|
Дослідження рефлекторно-рухових функцій
Для виявлення розладів системи довільних рухів (паралічів чи парезів) вивчають:
1. Об’єм
активних рухів;
2. Силу м’язів;
3. М’язовий
тонус;
4. Наявність
атрофій чи гіпотрофій;
5. Наявність
фібрилярних чи фасцикулярних посмикувань м’язів;
6. Рефлекси;
7. Патологічні
рефлекси.
Таблиця 4
Схема діагностичного пошуку рухових порушень
|
Спастичний параліч
(критерії)
|
В’ялий параліч
(критерії)
|
|
Гіперрефлексія
патологічні рефлекси
м’язова гіпертонія
патологічні синкінезії
захисні рефлекси
дифузний характер
|
гіпо-, арефлексія
гіпо-, атонія
гіпо-, атрофія
реакція переродження
фібриляції, фасцикуляції
обмежений характер
|
Таблиця 5
Рівень ураження рухового шляху
|
Рівень ураження
|
Критерії
|
|
Периферичний нерв
Скарги на слабкість м’язів
у зоні іннервації
нерва, схуднення м’язів
цієї ділянки
|
В’ялий параліч у зоні іннервації периферичного нерва
|
|
Передні роги спинного мозку
на шийному рівні.
Скарги на слабкість у руках, їх
схуднення
|
В’ялий параліч рук, можуть бути фасцикулярні посмикування в м’язах
|
|
Передні роги на рівні крижового потовщення.
Скарги на слабкість у ногах, їх
схуднення
|
В’ялий параліч ніг, можуть бути фасцикулярні посмикування в м’язах
|
|
|
Найчастішою помилкою на цьому етапі є неправильне проведення диференціальної діагностики між ураженням передніх рогів спинного мозку і периферичного нерва. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що під час ураження
периферичного нерва будуть
болі та чутливі розлади. Суттєву допомогу в діагностиці здійснюють електроміографія і дослідження швидкості проведення імпульсу по нерву. У
разі пошкодження передніх рогів на електроміограмі виявляють ритм
частоколу, периферичного нерва – зниження швидкості проведення імпульсу.
Таблиця 6
Рівень ураження рухового
шляху
|
Рівень ураження
|
Критерії
|
|
Рівень грудних сегментів
спинного мозку.
Скарги на слабкість у нозі
|
Спастичний параліч ноги на боці ураження, відсутність черевних рефлексів
|
|
Рівень шийного потовщення.
Скарги на слабкість у руці
та нозі, схуднення руки
|
В’ялий параліч руки і спастичний параліч ноги на боці ураження, черевні рефлекси відсутні
|
|
Рівень верхніх шийних сегментів.
Скарги на слабкість у руці
та нозі
|
Спастичний параліч руки і
ноги на боці ураження, черевні рефлекси відсутні
|
|
Рівень внутрішньої капсули.
Скарги на слабкість у руці
та нозі
|
Спастичний параліч руки і
ноги на боці, протилежному
вогнищу ураження, згладженість носогубної
складки, девіація язика
в бік паралічу
|
|
Рівень прецентральної звивини.
Скарги на слабкість у нозі
або руці
|
Спастичний параліч руки або ноги, моторний джексон у руці або нозі
|
На цьому етапі необхідно диференціювати ураження рухового шляху на рівні внутрішньої капсули і на верхньошийному рівні. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що під час пошкодження на рівні внутрішньої капсули до клініки спастичного паралічу руки й
ноги приєднується ураження
нижньої мімічної мускулатури і м’язів половини язика.
Таблиця 7
Типи чутливих розладів
|
Тип чутливих
розладів
|
Критерії
|
|
Периферичний (невральний
тип)
|
Скарги на болі та втрату чутливості в зоні, яка інервується нервом.
Об'єктивно: ураження всіх видів чутливості в зоні, яка забезпечується цим нервом
|
|
Поліневритичний тип
|
Скарги на болі та втрату чутливості в дистальних відділах кінцівок.
Об'єктивно: втрата всіх видів чутливості в дистальних відділах кінцівок за типом «шкарпеток» та «рукавичок»
|
|
Сегментарний (корінцевий)
тип
|
Скарги на втрату чутливості у відповідних дерматомах, больовий синдром.
Об'єктивно: втрата всіх видів чутливості у відповідних дерматомах
|
|
Сегментарний (дисоційований)
тип
|
Скарги на втрату больової чутливості у відповідних сегментах.
Об'єктивно: втрата больової і температурної чутливості в зоні певних сегментів (є верхня і нижня межі порушень); глибока чутливість не страждає
|
|
Провідниковий (ураження
спиноталамічного шляху)
|
Скарги на втрату чутливості нижче певного рівня.
Об'єктивно: втрата больової і температурної чутливості нижче рівня ураження на боці, протилежному вогнищу ураження; глибокі види чутливості збережені
|
|
Провідниковий (ураження
задніх стовпів спинного
мозку)
|
Скарги на похитування
під час ходи в темряві.
Об'єктивно: втрата м'язово-суглобового відчуття
і вібраційної чутливості
в пальцях стоп і китиць,
синдром сенситивної атаксії,
поверхневі види чутливості збережені
|
|
Ураження медіальної
петлі
|
Скарги на втрату чутливості у половині тіла і обличчі, на боці, протилежному вогнищу ураження.
Об'єктивно: порушення всіх видів чутливості на половині тіла і обличчі на боці протилежному вогнищеві ураження
|
|
Ураження зорового горба
|
Скарги на втрату чутливості
на половині тіла і обличчя, різкі болі з відчуттям печії в уражених кінцівках, особливо в нічний
час, випадіння одноймених
полів зору.
Об'єктивно: порушення всіх видів чутливості у половині тіла, обличчі, на боці, протилежному вогнищу, випадіння одноймених полів зору
|
|
Ураження внутрішньої капсули
|
Скарги на втрату чутливості
на половині тіла, на обличчі на боці, протилежному вогнищу ураження.
Об'єктивно: порушення всіх видів чутливості у половині тіла, обличчі на боці, протилежному вогнищу ураження. Як правило, чутливі
порушення сполучаються із спастичним геміпарезом і ураженням краніальних нервів
|
|
Ураження задньої центральної звивини
|
Скарги на періодичні парестезії
і втрату чутливості на обличчі, руці або нозі на боці, протилежному вогнищу ураження.
Об'єктивно: порушення всіх видів чутливості на обличчі, руці а бо нозі на боці, протилежному вогнищу ураження.
|
|
Ураження тім'яної частки
|
Скарги на неможливість розпізнавати
предмети на дотик, похитування під час ходи.
Об'єктивно: астереогнозія і анестезія
в руці (нозі) на боці протилежному вогнищу ураження
|
|
Практичний навик 2. Визначення менінгеальних симптомів
|
Попередня підготовка
1. Привітатися та познайомитися
з пацієнтом, пояснити
мету дослідження – виявлення
ранніх ознак подразнення мозкових оболон інфекційними збудниками або травматичними ушкодженнями.
2. Отримати згоду на проведення дослідження.
3.
Провести психологічну підготовку
пацієнта до процедури. Він має
зрозуміти характер відчуттів,
які бувають під час дослідження.
Основні етапи виконання навику
1. Вимити руки
під проточною водою, двічі
намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки
мають бути теплими,
сухими, з короткими нігтями.
2. Медична сестра бакалавр
має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена
до нього обличчям, що дозволяє контролювати
реакцію хворого на дослідження.
3. А) Визначення симптому Керніга
Просимо пацієнта набути необхідного положення – лежачи на спині і зігнути одну ногу під прямим
кутом в тазовому і колінному суглобах.
Медична
сестра-бакалавр намагається пасивно
розігнути ногу в колінному
зчленуванні, проте це виявляється неможливим, через підвищення ригідності м’язів розгиначів (мал. 1
А).
Оцінка
результату: позитивний симптом визначається
по обидва боки тіла пацієнта при ураженні оболон мозку. Інколи він може
визначатись при наявності
у пацієнта парезу бути негативним
з обох або однієї сторони тіла.
У літньому віці м’язи-згиначі схильні до підвищення тонусу і контрактури. У такому випадку може бути відзначений помилково-позитивний синдром.
Мал. 1. Визначення симптому Керніга
– А, Брудзинського – Б
Б) Визначення симптомів
Брудзинського:
Запропонувати пацієнту лягти на
спину і перевірити мимовільні
згинання колінних суглобів (мал. 1 Б).
Розрізняють верхній, середній, нижній синдром Брудзинського.
Верхній симптом характеризує підвищення тонусу м’язів шиї. У разі спроби
медичної сестри пасивно піднести підборіддя пацієнта до грудної клітки, спостерігається підтягування колінних суглобів з одночасним опором у шиї. Середній або лобковий позитивний симптом виявляється,
якщо під час натискання на лобкову кістку відбуваються мимовільні згинальні рухи в ногах.
Нижній симптом у разі пасивного згинання ноги пацієнта, розігнути її в коліні не є можливим. Окрім цього, під час натискання на нижню точку виличної дуги, людина мимоволі скорочує трапецієподібний м’яз, підтягуючи плечі до вух, а також згинає верхні кінцівки в ліктях.
Заключний етап: після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити
антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.
СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1
Хвора Т., 64 р., вночі
відчула слабкість в правій руці. Зранку приєдналась слабкість і в нозі,
порушилась мова. В анамнезі
– гіпертонічна хвороба, порушення
ритму серця. Який стан можна запідозрити у хворої?
Які додаткові методи обстеження допоможуть встановити правильний діагноз?
Відповідь.
СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2
У реанімаційне
відділення ендокринологічного
диспансеру госпіталізована жінка
П., 52 років, без свідомості.
Під час обстеження пацієнтки
медична сестра відмітила такі ознаки: шкіра та слизові оболони сухі, обличчя бліде, з легким рум’янцем, без ціанозу, очні яблука м’які, зіниці звужені. Дихання глибоке, шумне, з запахом ацетону. Пульс – 98 уд/хв, АТ – 80/45 мм. рт. ст.
Зі слів родичів стало відомо, що жінка
хворіє цукровим діабетом I типу. Три дні тому після психічної травми у неї з’явилася сильна спрага, сухість у роті, збільшилось виділення сечі. Скаржилась на різку слабкість, млявість і
тому змушена була лежати у ліжку. Вранці родичі не змогли її розбудити
й викликали бригаду ШМД.
Поява якого ускладнення на
тлі цукрового діабету є найймовірнішою у пацієнтки?
Які додаткові методи дослідження слід
використати для уточнення діагнозу?
Відповідь
|
