ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

8. УЧАСТЬ СЕСТРИ МЕДИЧНОЇ БАКАЛАВРА В ОБСТЕЖЕННІ ТА ОЦІНЮВАННІ

СТАНУ НИРОК ТА СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

ІНСТРУКЦІЯ №8

ТЕОРЕТИЧНА КОКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

8.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань нирок та сечовидільної системи, особливості збирання анамнезу

8.2. Особливості огляду пацієнта із захворюваннями нирок та сечовидільної системи

8.3. Метод радіоізотопної діагностики: мета, показання у разі захворювань нирок

8.4. Больовий синдром та його особливості у разі захворювань нирок і сечовивідних шляхів

8.5. Сечовий синдром у разі захворювань нирок та сечовидільної системи

8.6. Нефротичний синдром: причини розвитку, клінічні прояви, діагностика

8.7. Набряковий синдром: визначення, клінічні ознаки, диференційна діагностика набряків, методи дослідження

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Пальпація нирок

Практичний навик 2. Перкусія нирок. Визначення симптому Пастернацького

Практичний навик 3. Визначення добового діурезу, водного балансу

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

8.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань нирок та сечовидільної системи, особливості збирання анамнезу

Основними ознаками захворювань нирок і сечових шляхів є біль, розлад сечовипускання, зміна кількості та якості виділеної сечі.

Біль, пов'язаний із захворюванням нирок або сечоводів, локалізується в ділянці попереку й іррадіює в ділянку статевих органів, внутрішню поверхню стегон. У разі захворювань сечового міхура біль локалізується внизу живота, за лобком та в ділянці крижів. Біль у сечівнику виникає за його запаленні, має ріжучий характер і посилюється під час сечовипускання.

Проявом низки захворювань нирок і сечоводів (сечокам’яна хвороба) є ниркова коліка – синдром, який характеризується раптовим переймоподібним болем у ділянці попереку з іррадіацією за ходом сечовода, у пахвинну ділянку, зовнішні статеві органи, стегно, що зумовлено проходженням каменя по сечоводу.

Розлади сечовипускання:

Діурез – виділення сечі за певний проміжок часу (добу). Він може бути позитивним (коли сечі виділяється більше, ніж вживають рідини) і від’ємним (зворотнє співвідношення). Здорова людина виділяє за добу від 500 до 2000 мл сечі. Збільшення добової кількості сечі (понад 2 л) має назву поліурії. Вона може бути ниркового і позаниркового походження. За хронічних захворювань нирок із розвитком ниркової недостатності та зниженням реабсорбції в ниркових канальцях спостерігають стійку поліурію – виділяється сеча з низькою питомою вагою (гіпостенурія). Поліурія позаниркового походження спостерігається під час вживання великої кількості рідини у разі цукрового діабету, а також під час сходження серцевих або інших набряків. Поліурію виявляють у разі нецукрового діабету у зв’язку з недостатнім надходженням у кров антидіуретичного гормону.

Зменшене виділення сечі (менше 500 мл за добу) називається олігурією, повне припинення її виділення – анурією. При анурії повністю перестає поступати сеча в сечовий міхур.

Утруднене і болюче сечовипускання називається дизурією. Воно може спостерігатися за гострого циститу, аденоми простати, каменів у сечовому міхурі.

	Полакіурія – часте сечовипускання – часто поєднується з поліурією за хронічних нефритів. Вона симптом подразнення у разі циститів.
	Ніктурія – переважне виділення сечі вночі, при цьому співвідношення нічної та денної кількості порушується і може бути зворотнім (в нормі 1:2). Під час порушення фільтраційної і концентраційної функції нирок втрачається мінливість питомої ваги, вона фіксується на рівні 1010–1011 (ізостенурія).
	Гематургія – наявність ерироцитів (кров) в сечі.
	Піурія – наявність великої кількості лейкоцитів у сечі.
	Протеїнурія – наявність білка в сечі.
	Набряки – один з основних симптомів ниркової патології. Набряки можуть бути місцеві (на обличчі) і загальні аж до анасарки у разі нефротичного синдрому по всьому тілі (анасарка). Часто вони є першою ознакою захворювання. З’являються на обличчі і особливо на повіках, тобто в місцях з більш пухкою підшкірною клітковиною.

Крім перерахованих раніше скарг, у разі патології органів сечової системи хворих можуть турбувати загальна слабкість, зниження працездатності, пам’яті, швидка втомлюваність, дратівливість, що розвиваються за недостатньої екскреції кінцевих продуктів обміну нирками і, як наслідок, токсичного їх впливу на нервову систему. Компенсаторне виділення цих речовин шкірою обумовлює її інтенсивне свербіння. За підвищення артеріального тиску виникає головний біль, активний запальний процес супроводжується підвищенням температури тіла.

З боку серцево-судинної системи можуть спостерігати біль у ділянці серця, задишку, приступи ядухи; органів дихання – кашель, задишку; органів травлення – зниження або втрату апетиту, нудоту, блювання, біль у животі, проноси, спрагу; можуть виявляти зниження або розлади зору, відчуття миготіння «мушок», «сітки» перед очима.

У хворих з недостатністю функції нирок внаслідок порушення водно-електролітного обміну нерідко виникає біль у м’язах, кістках, суглобах (артралгії). Діабетичний гломерулосклероз супроводжується макро- і мікроангіопатіями кінцівок, полінейропатією. Можливі приступи переміжної кульгавості. Нейропатії, остеопатії з вищевказаними симптомами особливо розвиваються у хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом.

За хронічної ниркової хвороби за призначення ототоксичних антибіотиків, а також у разі спадкових нефропатій можуть виникати зниження слуху і глухота (синдром Альпорта).

Артеріальна гіпертензія є характерною ознакою для багатьох захворювань нирок та ниркових судин, при цьому виявляють ознаки, притаманні для розвитку гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка.

У хворих з нефротичним синдромом нерідко розвивається гідроперикард, за хронічної ниркової недостатності – перикардит, і визначається шум тертя перикарду, а також інтерстиціальний набряк легень, як наслідок порушення електролітного обміну.

Гостра затримка сечовипускання. Може виникати після операції або пологів, частіше всього обумовлена відсутністю звички до сечовипускання в горизонтальному положенні, а інколи в зв'язку з присутністю сторонніх.

Інколи достатньо пацієнта перевести в звичайне положення, або залишити самого і він помочиться.

Нетримання сечі може виникнути у разі пошкодження або порушення тонусу сфінктера сечового міхура, вадах розвитку сечового міхура та сечівника, у разі захворювань центральної нервової системи, а також у виснажених хворих. Сеча, яка накопичується у сечовому міхурі, час від часу витікає мимовільно, іноді у вигляді крапель, а іноді у значній кількості, при цьому хворі не в змозі регулювати акт сечовипускання.

Анамнез. В анамнезі захворювання необхідно з’ясувати, чи захворів пацієнт вперше, чи хворів раніше. Необхідно довідатись, чи не було у нього в минулому захворювання нирок і сечовидільних шляхів (цистит, пієліт, гострий нефрит) або симптомів, характерних для цих захворювань (набряків під очима, виділення кров’янистої сечі, артеріальної гіпертензії, нападів ниркової кольки, дизуричних розладів та ін.).

В анамнезі життя необхідно з’ясувати відомості про перенесені в минулому хвороби, які можуть бути причиною хвороби нирок. З’ясувати, в яких умовах проживає і працює пацієнт (сире і холодне приміщення, протяги, праця на вулиці, хронічні інтоксикації ртуттю і свинцем, чи не хворів на туберкульоз і чи не було контакту з туберкульозними хворими, чи не хворіє колагенозами, цукровим діабетом, остеомієлітом, бронхоектатичною хворобою. Важливо знати: чи не хворіли родичі захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів. У жінок потрібно з’ясувати: як відчували себе під час вагітності, чи не спостерігалось підвищення АТ, змін у сечі, набряків.

8.2. Особливості огляду пацієнта із захворюваннями нирок та сечовидільної системи

У разі захворювань нирок під час огляду шкіри виявляють блідість, одутлість, з розчухами за ниркової хвороби, запах аміака. Характерні ниркові набряки: з поширенням по всьому тілу та найчастішою локалізацією на обличчі, яке має вигляд від одутлого до безформенного, залежно від величини набряків, з набряклими повіками і звуженими очними щілинами.

Особливістю огляду зовнішніх сечових і статевих органів є те, що у худих пацієнтів можна помітити у надлобковій ділянці набухання за рахунок переповненого сечею міхура (у разі аденоми або раку простати).

Під час загального огляду оцінюємо стан хворого. Він може бути задовільним, середньої тяжкості, тяжким, дуже тяжким, коматозним.

На початкових стадіях багатьох захворювань нирок положення хворого в ліжку активне, у разі уремічної коми – пасивне.

8.3. Метод радіоізотопної діагностики: мета, показання у разі захворювань нирок

Для діагностики захворювань нирок, окрім лабораторних методів діагностики та інструментальних, має значення радіоізотопна діагностика.

Це сукупність методів для вивчення патологічних змін органів і систем з використанням спеціальних радіоактивних ізотопів. Вводять в організм людини радіоактивні сполуки, які, поширюючись у ньому, накопичуються в певних органах, що дає змогу вивчати обмін речовин, функцію органів, секреторно-екскреторні процеси. До радіоізотопних методів належать радіометрія, радіографія, сканування, сцинтіграфія.

Радіометрію (визначення концентрації радіоізотопів в органах і тканинах) застосовують для вивчення функціонального стану нирок, визначаючи накопичення радіоактивного йоду.

	Радіографію (реєстрація накопичення, розподілу та виведення з органу ізотопу) використовують для дослідження функції нирок.
	Сканування і сцинтіграфію (від англ. scan – уважно оглядаю) – широко застосовують під час дослідження нирок, печінки, підшлункової залози.

8.4. Больовий синдром та його особливості у разі захворювань нирок і сечовивідних шляхів

Біль у разі захворювань нирок і сечовивідних шляхів має різну локалізацію. За ниркового походження локалізується в поперековій ділянці, за ураження сечоводів - відповідно їхньому ходу, ураження сечового міхура – над лобком. Іноді біль іррадіює донизу, в ділянку промежини (сечокам'яна хвороба).

За характером біль може бути тупим, ниючим, він пов'язаний з розтягненням капсули нирки внаслідок запального або застійного набухання ниркової тканини (гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит). Можуть виникати напади надзвичайно різкого болю (ниркова коліка) в разі закупорювання сечоводу каменем або його перегину. Біль може бути однобічним (ниркова коліка, гострий пієлонефрит) або двобічним (гломерулонефрит).

Радіографію (реєстрація накопичення, розподілу та виведення з органу ізотопу) використовують для дослідження функції нирок.

Причини виникнення больового синдрому різні: надмірне вживання рідини та їзда за ниркової коліки, сечовипускання – за циститу.

8.5. Сечовий синдром у разі захворювань нирок та сечовидільної системи

Сечовий синдром об'єднує низку ознак, які виявляються окремо або в сукупності під час клінічного дослідження сечі: протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію, циліндрурію.

Один із симптомів – гематурія, протеїнурія, лейкоцитурія – може бути провідним, іноді єдиним проявом захворювання нирок, однак найчастіше вони зустрічаються в різних поєднаннях, що має важливе діагностичне значення.

Циліндрурія в якості провідної ознаки практично не зустрічається, але є індикатором ураження нефрону, оскільки циліндри утворюються в ниркових канальцях і мають лише ниркове походження, тоді як інші ознаки можуть бути як ниркового, так і позаниркового походження. Циліндри – білкові зліпки ниркових канальців – указують на наявність протеїнурії, навіть якщо вона незначна. За виглядом циліндрів – гіалінові, зернисті, епітеліальні, воскоподібні – можна судити про ступінь ураження ниркових канальців. Воскоподібні циліндри зустрічаються за найтяжчих уражень нирок.

Протеїнурія (виділення білка із сечею). Буває помірна (втрата до 1 г білка за добу), середня (втрата білка 1–3 г за добу), виражена (понад 3г білка за добу).

Причини протеїнурії:

– протеїнурія переповнення, коли виникає посилене утворення плазмових низькомолекулярних білків (мієломна хвороба);

– ниркова: гломерулярна, канальцева, функціональна. Основний механізм гломерулярної протеїнурії – підвищення фільтрації білка (гломерулонефрит, атеросклерозний нефросклероз, артеріальна гіпертензія). У разі канальцевої протеїнурії порушується реабсорбція білків, функціональна з'являється в разі значних фізичних навантажень у солдатів та спортсменів;

– постренальна протеїнурія є наслідком захворювань сечових шляхів (розпад епітеліальних клітин і лейкоцитів), пов'язана з дизуричними розладами.

Гематурія – наявність крові, а саме еритроцитів, у сечі. Розрізняють мікрогематурію (еритроцити виявляють під мікроскопом) і макрогематурію (сеча кольору «м'ясних помиїв»). Причинами розвитку гематурії є захворювання нирок, сечових шляхів і геморагійні діатези (табл.1). У разі захворювань нирок гематурія може бути ізольованою (травматичне пошкодження нирок, пухлини) або поєднуватися з іншими симптомами: циліндрурією, протеїнурією (гломерулонефрит). Серед захворювань сечової системи гематурією часто супроводжуються сечокам'яна хвороба, пухлини сечового міхура, простатит, рак передміхурової залози. Як правило, ці захворювання супроводжуються також дизуричними розладами.

У разі геморагійних діатезів гематурія рідко є провідним симптомом. У цьому разі на перший план виступають геморагії на шкірі, гемартрози тощо.

Орієнтовно про рівень ураження сечової системи можна судити за результатами 3-склянкової проби: наявність еритроцитів у І склянці свідчить по ураження сечівника, у II склянці – ураження сечового міхура та (або) передміхурової залози, у третій склянці – ураження нирок, ниркових мисок, сечоводів.

Лейкоцитурія – наявність більшої, ніж у нормі, кількості лейкоцитів у сечі (>2–5 у полі зору). Лейкоцитурія може бути нирковою, коли з сечею виділяються лімфоцити, позанирковою, коли виділяються нейтрофільні гранулоцити, виникає внаслідок запальних змін в органах сечової системи.

Рівень ураження встановлюють за даними 3-склянкової проби.

Гострий пієлонефрит перебігає з підвищенням температури тіла до високих показників. Біль у поперековій ділянці зазвичай однобічний, хворі скаржаться на почастішання сечовипускання. В аналізі сечі – лейкоцитурія, протеїнурія, бактерійурія.

Хронічний пієлонефрит – неспецифічний запальний процес системи ниркових мисок з ураженням ниркової паренхіми. У періоди загострень перебіг такий самий, як за гострого пієлонефриту, згодом приєднується артеріальна гіпертензія, розвивається хронічна ниркова недостатність. Лейкоцитурія може бути мінімальною, у цьому разі для діагностики важливі проби Нечипоренка. За допомогою ультразвукового дослідження виявляють аномалії розвитку і розташування нирок, камені в них.

Хронічний цистит за перебігом нагадує хронічний пієлонефрит. Діагноз встановлюють за даними цистоскопічного і ультразвукового дослідження сечового міхура.

Гострий і хронічний уретрит – запалення сечівника. Характеризується частим болючим сечовипусканням. У мазках з сечівника виділяють гонококи, хламідії та іншу мікрофлору.

Хронічний простатит є частою причиною лейкоцитурії, інші симптоми (відчуття тяжкості в ділянці промежини, дизуричні розлади) часто відсутні, під час пальпації передміхурової залози відзначається її болючість. Діагноз підтверджують за допомогою ультразвукового дослідження та секрету передміхурової залози.

Таблиця 1

Диференціальна діагностика захворювань нирок

Критерії	Пухлина нирки	Полікістоз нирок	Туберку льоз нирок	Гломерулонефрит (гострий і хронічний)	Сечокам’яна хвороба	Геморагійний васкуліт
1	2	3	4	5	6	7
Скарги, біль  Дизуричні явища	Тупий біль у поперековій ділянці, загальна слабкість Відсутні	Тупий біль у поперековій ділянці  У разі розвитку пієлонефриту	Тупий біль у поперековій ділянці, підвищення темпратури тіла, посилена пітливість Наявні	Тупий біль у поперековій ділянці  Відсутні	Напади гострого болю у поперековій ділянці Наявні	Періодичний біль у поперековій ділянці  Відсутні
Пальпація нирок	Збільшення нирки	Збільшення обох нирок	Болючість	Іноді помірна болючість	Болючість	Без особливостей
Рентгенологічне дослідження	Ознаки пухлини нирок	Кістозні зміни в нирках із деформацією системи ниркових мисок	Каверни в нирках	Зміни відсутні	Камені в нирках	Зміни відсутні
Бактеріологічне дослідження	Зазвичай бактеріурія відсутня	Помірна бактеріурія у разі приєднання пієлонефриту	Наявність мікобактерій туберкульозу	Бактеріурія відсутня	Можлива бактеріурія у разі приєднання пієлонефриту	Бактеріурія відсутня
Гемограма	Прискорення швидкості осідання еритроцитів, анемія, лейкоцитоз	Нормальна або прискорена швидкість осідання еритроциттів, анемія, лейкоцитоз	Прискорення швидкості осідання еритроцитів, іноді анемія	Прискорення швидкості осідання еритроцитів, іноді анемія	Нормальна	Нормальна
Білковий спектр крові	Гіпоальбумінемія, збільшення рівня фібриногену	Частіше нормальний	Підвищення рівня α2 – лобулінів	Гіпоальбумінемія, підвищення рівня α2 – глобулінів	Нормальний	Нормальний
Хромоцитоскопія	Іноді асиметрія показників	Асиметрія показників	Асиметрія показників	Помірне зниження виведення барвника з обох боків	Асиметрія показників	Зміни відсутні
Темпера тура тіла	Іноді підвищена	Нормальна, у разі приєднання пієлонефриту – підвищена	Підвищена	Нормальна	Нормальна	Частіше нормальна
Аналіз сечі	Періодично відзначаються свіжі еритроцити	Іноді свіжі та змінені еритроцити, їх кількість збільшується після пальпації; рідше лейкоцити	Гематурія – лейкоцитурія	Альбінурія, еритроцитурія, циліндрурія	Свіжі еритроцити (періодично)	Свіжі еритроцити
Проба за Зимницьким	Нормальна	Іноді зниження питомої густини сечі, ніктурія	Нормальна	Можливе зниження відносної густини сечі, ніктурія	Нормальна	Нормальна

Для діагностики сечового синдрому використовують такі додаткові дослідження:

• загальноклінічний аналіз крові;

• визначення вмісту креатиніну і сечовини в крові;

• дослідження рівня білків та білкових фракцій крові;

• загальний аналіз сечі;

• добову екскрецію білка з сечею;

• проби з кількісним визначенням лейкоцитів та еритроцитів;

• ультразвукове дослідження нирок;

• рентгеноурологічне дослідження нирок;

• біопсію нирок із подальшим гістологічним дослідженням біоптата;

• цистоскопічне дослідження;

• трисклянкову пробу;

• спеціальні дослідження залежно від причини розвитку сечового синдрому.

8.6. Нефротичний синдром: причини розвитку, клінічні прояви, діагностика

Нефротичний синдром – це клініко-лабораторний симптомокомплекс, який включає масивну протеїнурію (понад 3,5 г на добу), порушення ліпідного і білкового обміну речовин, а також набряки аж до анасарки.

Нефротичний синдром може бути повним (за наявності всіх симптомів) і неповним (за відсутності набряків). Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією і диспротеїнемією. Порушення ліпідного обміну – гіперхолестеринемією і гіперліпідемією.

Причини розвитку нефротичного синдрому:

• захворювання нирок (гострий і хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит);

• загальні та системні захворювання (амілоїдоз, діабетичний нефросклероз, системні васкуліти);

• інфекційні захворювання (малярія, сифіліс);

• впливи токсичних сполук: сполуки ртуті, тяжких металів, вісмуту; лікарських речовин, які містять вісмут, ртуть, літій, золото;

• алергози, токсикозалергійний вплив деяких протидіабетичних препаратів (похідних сульфонілсечовини), протисудомних засобів, деяких вакцин.

Із захворювань нирок нефротичний синдром найчастіше розвивається при хронічному, рідше при гострому гломерулонефриті.

Хронічний гломерулонефрит – нефротичний варіант частіше починається поступово з появи набряків на обличчі, згодом – усього тулуба. У сечі визначається виражена протеїнурія, циліндрурія, мінімальна гематурія, у крові – гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія.

Із захворювань другої групи найчастішою причиною є амілоїдоз нирок. При цьому відбувається накопичення амілоїдної речовини в паренхімі нирок, пошкоджуються мембрани клубочків і виникає протеїнурія, згодом інші симптоми нефротичного синдрому. В анамнезі у таких хворих наявні хронічні гнійні захворювання легень, туберкульоз, мієломна хвороба. Одночасно з ураженням нирок визначаються збільшення розмірів печінки та селезінки. Діагноз підтверджується за допомогою біопсії нирок із подальшим гістологічним дослідженням біоптату.

Діабетичний нефросклероз підтверджується тривалим перебігом цукрового діабету.

Для діагностики нефротичного синдрому використовують додаткові методи дослідження:

• загально клінічні аналізи крові та сечі;

• дослідження добової екскреції білка з сечею;

• визначення вмісту загального білка і білкових фракцій у крові;

• дослідження рівня холестерину і ліпідів у крові;

• визначення вмісту креатиніну в крові.

За показаннями використовують спеціальні дослідження залежно від основної причини розвитку нефротичного синдрому.

8.7. Набряковий синдром: визначення, клінічні ознаки, диференційна діагностика набряків, методи дослідження

Набряк – це загальний або місцевий прояв порушення водного обміну, який характеризується надлишковим накопиченням води, білків та електролітів у позаклітинному просторі або серозних порожнинах (мал. 1).

Ознаки набряку:

1. Збільшення об'єму органу або частини тіла.

2. Зміна форми органу або частини тіла.

3. Напруження набряклої шкіри, шкіра стає ніби прозорою.

4. Поява тістоподібної консистенції.

5. У разі тривало існуючих набряків відзначаються порушення обмінних процесів, розвиваються дегенеративні та некробіотичні зміни.

Виявити набряки можливо під час огляду або шляхом натискання пальцем на шкіру в ділянці набряку: за наявності набряку в ділянці натискання утворюється ямка, яка зберігається протягом 1–2 хв.

Клінічні форми набряків та причини їх виникнення

Набряк часто є провідним або найвираженішим синдромом у разі захворювань різного походження, наприклад, синдрому недостатності кровообігу, а також нефротичного синдрому.

Набряки
Місцеві (локальні):	Загальні (генералізовані)
- ураження вен	серцеві
нижніх кінцівок;	- ниркові
набряк Квінке:	печінкові
- здавлення вен	- голодні

Мал.1. Клінічні форми набряків та причини їх виникнення

Найчастішою причиною місцевих набряків є порушення венозного відтоку в разі варикозного розширення вен нижніх кінцівок, тромбофлебіті вен нижніх кінцівок. Зазвичай це однобічний набряк, який посилюється під час ходьби, існує протягом тривалого часу. Під час об'єктивного обстеження виявляють розширені вени, за тривалого існування розвивається пігментація шкіри, трофічні виразки; якщо приєднуються ознаки тромбофлебіту, виникає біль та підвищується температура тіла.

Іншою причиною появи місцевих набряків є здавлення вен після оперативних втручань з приводу онкологічних захворювань (пухлини жіночих статевих органів та грудної залози), у разі хронічних лейкозів. Ще однією причиною є порушення відтоку лімфи в разі вродженого дефекту лімфатичних судин. До місцевих набряків може призводити алергія з розвитком набряку Квінке будь-якої локалізації. Для нього характерні швидка поява набряку на різних ділянках (обличчя, кінцівки, м'яке піднебіння, гортань) і швидкий зворотний розвиток.

Причинами місцевих набряків також можуть бути травматичне пошкодження, флегмони, абсцеси, бешихове запалення.

Генералізовані набряки характеризуються значною поширеністю, вони частіше симетричні, нерідко спостерігається накопичення рідини в порожнинах (плевральній, черевній).

Диференціально-діагностичне значення мають такі ознаки:

1. Початкова локалізація набряків.

2. Динаміка набряків залежно від пори дня (ранок-вечір).

3. Характер набряків (м'які – щільні, холодні – теплі).

4. Зміни в сечі, а також у протеїнограмі.

Серцеві набряки спочатку локалізуються на нижніх кінцівках, якщо хворий тривалий час лежить – у ділянці крижів. Набряки з'являються або посилюються до вечора, а вранці зменшуються або зникають; вони щільні та холодні на дотик, шкіра над ними ціанотична. Зміни в сечі та протеїнограмі відсутні або незначні. Набряки у разі захворювань серця – характерна ознака синдрому недостатності кровообігу.

Ниркові набряки виникають у результаті:

1. Гіпопротеїнемії, пов'язаної з підвищеною проникністю ниркових клубочків і втратою білка.

2. Гіперпродукції альдостерону.

3. Затримки йонів натрію і води в організмі.

Ниркові набряки починаються з повік, найбільш виражені зранку, до вечора зменшуються або зникають, м'які та теплі на дотик. Супроводжуються змінами в сечі (протеїнурія, циліндрурія, гематурія), гіпопротеїнемією. Набряки є важливою ознакою нефротичного синдрому.

Печінкові набряки є ознакою синдрому портальної гіпертензії, найчастіше виникають у разі цирозу печінки.

Спочатку з'являється асцит, а вже потім загальні набряки. Зміни в сечі незначні, у крові – гіпопротеїнемія, диспротеїнемія (гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія).

Голодні набряки з'являються на обличчі, швидко стають генералізованими, м'які і холодні на дотик. У сечі зміни відсутні, у крові – гіпопротеїнемія, диспротеїнемія з гіпоальбумінемією. Голодні набряки виникають під час голодування та за виснажливих захворювань (пухлини, туберкульоз, панкреатит).

Кишкові набряки виникають у зв'язку із втратою через кишківник великої кількості білка. Початкова локалізація набряків неспецифічна (обличчя або нижні кінцівки), набряки часто асиметричні. У сечі зміни відсутні або мінімальні. У крові – гіпопротеїнемія, гіпогаммаглобулінемія.

Особливості обстеження хворого з набряковим синдромом:

Діагностика набрякового синдрому заснована на даних анамнезу, виявленні набряків і рідини в порожнинах під час пальпації та перкусії, даних додаткових методів дослідження (табл.2). Наявність переднабрякового стану можливо виявити шляхом щоденного зважування.

Таблиця 2

Диференційований діагноз набряків

Ознаки	Серцеві	Ниркові	Голодні	Печінкові	Кишкові
1	2	3	4	5	6
Попередні захворювання	Захворювання серця	Захворювання нирок	Голодування панкреатит, туберкульоз, пухлини	Цироз печінки	Кишкові ентеропатії
Початкова локалізація набряків	Нижні кінцівки	Повіки	Обличчя	Асцит	Невизначена
Динаміка залежно від часу доби	Вираженіші ввечері	Вираженіші вранці	Відсутня	Відсутня	Відсутня
Пальпація набряків	Щільні, холодні	М’які, теплі	М’які, холодні	Не пальпуються	Не пальпуються
Колір	Сині	Бліді	Бліді	Іноді жовті	Не змінений
Зміни в сечі	Відсутні або мінімальні	Виражені	Відсутні	Мінімальні	Відсутні
Гіпопротеїнемія	Відсутня	Виражена	Виражена	Виражена	Виражена
Альбуміни в крові	Не змінені	Знижені	Знижені	Знижені	Знижені

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Пальпація нирок

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I)

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Попередити, що пальпацію нирок проводять лежачи – хворий лежить на спині, з витягнутими ногами, без подушки, і стоячи. Дослідження в лежачому положенні, при якому розслабляється черевний прес, є основним, тому що дає можливість чіткіше визначити основні властивості нирки. В стоячому положенні вдається промацати рухому нирку.

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

3. Провести пальпацію в лежачому положенні, для цього застосувати бімануальну пальпацію. Ліву руку покласти на поперекову ділянку зліва чи справа трохи нижче ребер, праву на ділянку підребер’я так, щоб кінці зігнутих пальців розмістилися під реберною дугою, перпендикулярно до неї.

4. Попросити пацієнта розслабитись, дихати глибоко, рівномірно. Поступово заглиблювати праву руку на видиху назустріч лівій, а лівою натискати на поперекову ділянку в напрямку до правої руки. Коли контакт між обома руками встановлений, але нирка не пальпується, запропонувати хворому глибоко вдихнути. Нирка опускається і може промацуватись її нижній полюс. За значного опущення вдається пропальпувати обидва полюси нирки і всю передню поверхню. Це дає можливість визначити величину, форму, характер поверхні, консистенцію, рухомість органу.

5. Провести пальпацію нирок у вертикальному положенні за тими ж правилами, що і в горизонтальному положенні сидячи на стільці. Пацієнта поставити обличчям до себе, тулуб дещо нахилити вперед. У людей астенічної будови нирки пальпуються майже завжди, у гіперстеніків навіть права нирка пальпується рідко.

Заключний етап: після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 2. Перкусія нирок. Визначення симптому Пастернацького

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Попередити, що перкусію нирок проводять стоячи або сидячи, за необхідності – лежачи.

5. Звільнити верхню частину тіла від одягу.

Основні етапи виконання навику

Мал. 2. Визначення симптому Пастернацького

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має стати праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до його спини обличчям.

3. Ліву руку розташовують на ділянку 12 ребра праворуч і ліворуч від хребта (мал. 2).

4. Кулаком правої руки проводять постукування по тильній поверхні лівої, покладеної вище поперекової ділянки, або ліктьовим краєм випрямленої долоні правої руки по тій же ділянці тіла.

5. Запитуємо про відчуття хворого в ділянці перкусії. Більш або менш виражений біль розцінюють, як позитивний симптом.

6. Аналогічно визначаємо симптом з протилежного боку.

Заключний етап: інтенсивність больового відчуття дозволяє оцінити симптом Пастернацького як слабко, помірно чи різко позитивний з однієї чи двох сторін. Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 3. Визначення добового діурезу, водного балансу

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом.

2. Пояснити пацієнту мету дослідження, отримати згоду на його проведення.

3. Підготувати чисту суху банку ємкістю 3 л та 0,5 л для зручнішого сечовипускання, з кришкою (банку вимити содою, перевернути горловиною донизу для того, щоб вона висохла).

4. Написати етикетку і наклеїти її на банку ємкістю 3 л: добовий діурез, прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, дата та час початку збирання сечі.

5. Провести інструктаж пацієнта щодо правил збирання сечі.

Основні етапи виконання навичка

1. О 8-й годині ранку пацієнт звільняє сечовий міхур (цю сечу не збирають).

2. Протягом доби (до 8-ї години наступного ранку) пацієнт щоразу мочиться у банку ємкістю 0,5 л і зливає сечу у банку ємкістю 3 л, яку закриває кришкою.

3. Лежачий пацієнт звільнює сечовий міхур у сечоприймач або підкладне судно, а санітарка зливає сечу у банку ємкістю 3 л. Банку закриває кришкою.

4. Медична сестра надягає рукавички, вимірює загальну кількість сечі. Записує результат у бланк направлення.

5. Для визначення водного балансу (це співвідношення вжитої рідини до виділеної за добу у нормі складає 75–80%) враховують всю вжиту рідину аліментарним шляхом (рідка їжа, напої, фрукти, внутрішньовенне ведення розчинів) по відношенню до кількості сечі виділеної за добу. Водний баланс буває позитивним – коли сечі виділяється більше, ніж у нормі (наприклад, за призначення сечогінних, нецукрового діабету), негативним – за набрякового синдрому.

Заключний етап: після завершення навику зняти рукавички, вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

У клініку звернулась пацієнтка В., 28 років, яка скаржиться на тупий біль у поперековій ділянці, болючість під час сечовипускання, виділення мутної сечі, підвищення температури тіла до 38,8^°С. Об’єктивно: пульс 84 уд./хв, ритмічний, АТ 135/75 мм. рт. ст. Стан середньої тяжкості. Шкіра звичайного кольору. Над легенями – везикулярне дихання. Тони серця звучні, шумів немає. Симптом Пастернацького слабо позитивний справа. Які синдроми спосерігаються у пацієнтки? Які додаткові методи дослідження інформативні для уточнення цього захворювання? Назвіть можливі причини цього захворювання.

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

Пацієнт А., 25 років, після тряскої їзди відчув різкий біль у поперековій ділянці справа, який віддає в статеві органи, промежину, зменшення виділення сечі. Біль супроводжується частим болючим сечовипусканням. Об’єктивно: пальпація нирок неможлива внаслідок різкої болючості. Симптом Пастернацького різко позитивний справа. Які додаткові методи дослідження підтвердять діагноз? Продемонструйте методику визначення симптому Пастернацького.

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 3

Пацієнтка В., 39 років, скаржиться на загальну слабкість, апатію, сухість у роті, спрагу, втрату апетиту, нудоту, свербіж шкіри. В анамнезі хронічний гломерулонефрит. Оцінювання стану пацієнтки сестрою медичною бакалавром: пульс 72уд/хв, напружений, АТ 160/90 мм. рт. ст. Тони серця звучні. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1005, білок – 0,16 г/л, лейкоцити – 6–8 в полі зору, еритроцити – 6–10 в полі зору, гіалінові циліндри – 1–2 в п/з. Проба за Зимницьким: денний діурез – 700мл, нічний – 1500 мл, питома вага в межах 1006–1008. Загальний аналіз крові: еритроцити – 2,4–10¹²/л, гемоглобін – 100г/л. Біохімічне дослідження крові: креатинін – 0,6 ммоль/л (N – 0,088–0,176), сечовина – 9,2 ммоль/л (N – 2,5–8,3). Яке ускладнення погіршило стан пацієнтки? Яка функція нирок порушена при цьому захворюванні? У яке відділення госпіталізувати пацієнтку?

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема