ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

7. УЧАСТЬ СЕСТРИ МЕДИЧНОЇ БАКАЛАВРА В ОБСТЕЖЕННІ ТА ОЦІНЮВАННІ СТАНУ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ

ІНСТРУКЦІЯ №7

ТЕОРЕТИЧНА КОКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

7.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань травної системи. Особливості збирання анамнезу

7.2. Особливості огляду пацієнта з хворобами травної системи. Ознаки, що виявляють при ураженні травної системи

7.3. Синдром шлункової диспепсії: визначення, етіологія, класифікація диспепсій, клінічні ознаки, методи діагностики

7.4. Больовий синдром у разі ураження шлунка: причини виникнення, диференційна діагностика болю в надчеревній ділянці

7.5. Синдром дегідратації: визначення, етіологія, клінічні ознаки, методи діагностики

7.6. Синдром біліарної дискинезії: визначення, класифікація, клінічний перебіг, діагностика

7.7. Синдром жовтяниці: види, причини виникнення, діагностика, диференційна діагностика жовтяниць

7.8. Синдром печінкової недостатності: етіологія, класифікація, клінічний перебіг, діагностика

7.9. Синдром подразнення товстої кишки: визначення, етіологія, клінічні ознаки, методи діагностики

7.10. Синдром непрохідності кишок: визначення, етіологія, класифікація, клінічні ознаки, методи діагностики

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Поверхнева пальпація живота

Практичний навик 2. Глибока пальпація живота за методом Образцова і Стражеско

Практичний навик 3. Визначення точок (зон) больової чутливості у разі захворювань жовчного міхура

Практичний навик 4. Визначення больових точок (зон) у разі захворювань підшлункової залози

Практичний навик 5. Перкусія живота

Практичний навик 6. Аускультація живота

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

7.1. Основні скарги пацієнта у разі захворювань травної системи. Особливості збирання анамнезу

Для того, щоб правильно вказати, де відзначається болючість або інші скарги, на передній черевній стінці умовно проводять дві горизонтальні та дві вертикальні лінії. Одна горизонтальна лінія з'єднує кінець 10 ребра, друга проходить на рівні остів клубових кісток. Вертикальні лінії проходять по зовнішньому краю прямих м'язів живота. У результаті живіт поділяють на декілька ділянок (мал. 1).

Мал. 1. Ділянки живота:

1 – надчеревна; 2,3 – підребер’я; 4 – пупкова;

5,6 – бічні; 7 – лобкова (підчерев’я); 8,9 – пахвинні

Скарги пацієнта залежать від ураження органу(ів) системи травлення. Основними ознаками захворювань травного каналу є біль у животі, відрижка, печія (згага), гикавка, блювання, дисфагія, гостра шлункова і кишкова кровотеча, метеоризм, закреп, пронос.

Біль у черевній порожнині є найбільш частою ознакою захворювань органів черевної порожнини. Причини і характер його можуть бути різними. Болі у животі виникають у разі захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, кишок, селезінки, захворювань та ушкоджень очеревини, а також за гострої хірургічної патології (гострий апендицит, кишкова непрохідність, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий холецистит тощо). У разі захворювань шлунка біль локалізується в надчеревній ділянці, тонкої кишки – у навколопупковій ділянці, печінки – у правій підреберній ділянці тощо.

Відрижка – це раптове виділення повітря або шлункового вмісту зі стравоходу або шлунка в ротову порожнину. Вона може бути наслідком аерофагії – ковтання надлишку повітря за швидкого вживання їжі, неврозів, часто супроводжує запалення слизової оболонки шлунка (гастрит). Зловонний, гнійний запах під час відрижи (відрижка «тухлим яйцем») спостерігається внаслідок затримки евакуації вмісту шлунка під час порушення прохідності воротаря або різкого опущення шлунка, наявності ракової пухлини шлунка, що розпадається.

Печія (згага) – це відчуття печії в ділянці стравоходу або епігастрію, яке виникає внаслідок потрапляння кислого вмісту шлунка в стравохід. Причиною може бути слабкість фізіологічного м'яза-замикача кардіального відділу шлунка, гіпермоторика шлунка, підвищення кислотності шлункового соку.

У деяких хворих згага виникає під час вживанні цукру, меду, чорного хліба, жирної, солодкої їжі. Для усунення згаги рекомендують не вживати ці продукти, їсти малими порціями. Нейтралізують хлористоводневу кислоту молоко, вершки, свіжий кефір, ряжанка. Рекомендують вживати лужну мінеральну воду, рослинну олію (по 1–2 столові ложки оливкової або кукурудзяної олії за 1–1,5 год до прийому їжі), які знижують кислотоутворення та сприятливо діють на слизову оболонку стравоходу.

Гикавка – це судомне скорочення діафрагми, яке супроводжується раптовим сильним вдихом із характерним звуком. Гикавка є рефлекторним актом, залежить від проведення ритмічних імпульсів у рухових волокнах діафрагмального нерва. Спостерігають у разі захворювань печінки, шлунка, кишок, статевих органів та нервової системи. Тривалість нападу гикавки коливається від декількох хвилин до декількох тижнів.

Стійка гикавка може бути провісником тяжкого ускладнення – прориву виразки шлунка або червоподібного відростка при його запаленні.

Блювання – це рефлекторний акт, який обумовлений збудженням блювотного центру і супроводжується мимовільним викиданням вмісту шлунка через стравохід, рот, іноді носові ходи. Воно може мати центральне походження (струс головного мозку, токсичний вплив на центр блювання), а може бути периферичним – пов'язаним з захворюваннями стравоходу або шлунка, подразнення кореня язика та м’якого піднебіння. Шлунковому блюванню зазвичай передує нудота, блювотні маси мають кислий запах.

У блювотних масах у разі стравохідної кровотечі може виявлятися кров червоного кольору, а за шлункової кровотечі – кольору «кавової гущі».

Треба пам’ятати, що найбільш загрозливим ускладненням блювання є аспірація шлункового вмісту, що може призвести до рефлекторної зупинки дихання, розвитку аспіраційної пневмонії.

	Дисфагія – порушення акту ковтання. Часто виникає в разі ураження стравоходу, рідше пов'язана з психоемоційними перенавантаженнями.
	Гостра шлункова і кишкова кровотеча. Причиною гострої шлункової та кишкової кровотечі можуть бути понад 100 різних захворювань. За етіологічною ознакою найпоширенішими є виразкова, невиразкова кровотеча та кровотеча нез’ясованої причини. Кровотеча у травний канал розподіляється на 2-а періоди.

Перший (латентний) період настає з моменту надходження крові у шлунок, або кишки і проявляється загальними ознаками крововтрати: шумом у вухах, запамороченням, загальною слабкістю, холодним потом, частим серцебиттям, зниженням артеріального тиску і непритомністю. Другий (явний) період характеризується появою блювання з кров’ю або чорних випорожнень (мелена).

Метеоризм. Виникає відчуття здуття, розпирання живота. Причини метеоризму: посилене газоутворення в кишках, яке обумовлене споживанням з їжею рослинної клітковини (горох, боби, капуста тощо), порушення рухової функції кишок внаслідок зниження тонусу їхніх стінок та непрохідності, зниження всмоктування газів стінками кишок за їх нормального утворення, аерофагія – надмірне ковтання повітря з наступним надходженням його в шлунок та кишки, може виникати істеричний метеоризм внаслідок складних нервових механізмів.

Закреп – затримка випорожнень протягом 48 годин і більше, пов'язана з ураженням кишківника (хронічний коліт) або з наявністю механічних перешкод. Розрізняють органічний закреп (пов’язаний з механічною перешкодою – звуження кишки пухлиною, рубцями, спайками) та функціональний (за вживання їжі, що легко засвоюється, недостатньому руховому режимі, слабкості черевного преса, захворюваннях печінки, жовчного міхура, статевих органів тощо). Треба пам’ятати, що закреп може бути причиною погіршення стану хворого, наприклад, у разі серцево-судинних захворювань. У разі накопичення калу в кишках може виникнути тяжкий спазм вінцевих судин, значне підвищення артеріального тиску.

	Пронос – неоформлені випорожнення рідкої консистенції з'являються в разі ураження кишківника, підшлункової залози, зниження секреції шлункового соку.
	Зміни апетиту – може бути зниженим (рак шлунка, гастрит зі зниженою секреторною функцією), вибірковим (відраз до м'ясної їжі при раку шлунка), підвищеним (поліфагія) при цукровому діабеті.

7.2. Особливості огляду пацієнта з хворобами травної системи. Ознаки, що виявляють при ураженні травної системи

Оглядають порожнину рота. Звертають увагу на наявність запаху у видихуваному з порожнини рота повітрі. Неприємний запах з рота зустрічається досить часто і зазвичай зумовлений захворюваннями зубів (пародонтоз), слизової оболонки порожнини рота (стоматит), мигдаликів (хронічний тонзиліт).

У разі цукрового діабету в повітрі може відчуватися запах ацетону, за печінкової коми – запах «яблук, які гниють», у разі уремії – аміаку, за розпаду злоякісної пухлини стравоходу і шлунка – гнильний запах.

Потім послідовно оглядають слизову оболонку внутрішньої поверхні губ, щік, твердого і м'якого піднебіння, звертають увагу на їх забарвлення, вологість і наявність будь-якого висипу, афт (округлої форми ерозії жовтуватого чи білуватого кольору), лейкоплакій (ділянки зроговіння епітелію слизової оболонки щік) тощо. Для кращої візуалізації слизової оболонки порожнини рота зазвичай використовують шпатель, яким послідовно відсувають верхню і нижню губу, праву та ліву щоки.

Спеціальне дослідження стану зубів проводить стоматолог. Однак медична сестра будь-якої спеціальності повинна вміти провести хоча б загальний огляд зубів для виявлення змін положення, форми зубів тощо.

Під час огляду ясен відзначають їхній колір, характер прилягання до шийки зуба, наявність кровоточивості.

Під час огляду язика звертають увагу на його форму, розміри, колір, вологість, вираженість ниткоподібних та грибоподібних сосочків, наявність відбитків зубів на його спинці, тріщин, виразок, нальотів (наприклад, «малиновий» язик буває при В₁₂ дефіцитній анемії).

Після огляду порожнини рота переходять до дослідження глотки. Детальний огляд її відділів, включаючи носову і гортанну частини, проводить отоларинголог з використанням спеціальних методів дослідження (риноскопії, фарингоскопії, ларингоскопії). Медична сестра зазвичай обмежується з'ясуванням скарг, які вказують на можливе захворювання глотки (відчуття сухості та першіння, біль під час ковтання), а також оглядом зіва, мигдаликів, слизової оболонки задньої стінки глотки.

Під час проведення огляду зазвичай використовують шпатель або у разі його відсутності – чайну ложку. Хворого повертають таким чином, щоб порожнина рота була максимально освітлена, голову фіксують лівою рукою, а правою рукою кладуть шпатель на передні дві третини язика, після чого повільно і обережно натискають на корінь язика. У разі різкого натискання або глибшого введення шпателя може виникнути рефлекс блювання.

Під час огляду зіва, який розташовується між глоткою і порожниною рота і обмежений м'яким піднебінням (зверху), коренем язика (знизу), піднебінно-язиковими і піднебінно-глотковими дужками (з боків), звертають увагу на зміни його нормального (рожевого) кольору (поява гіперемії), згладженості в результаті припухлості, появу нальотів.

Особливо ретельно проводять огляд мигдаликів. У нормі в дорослих людей мигдалики не виступають за піднебінні дужки. У разі розвитку деяких захворювань (ангіна, хронічний тонзиліт) мигдалики збільшуються в розмірах, стають пухкими, з нерівною поверхнею, у їхніх лакунах виявляють гнійний вміст («пробки»).

Слизова оболонка задньої стінки глотки в нормі має рожеве забарвлення, гладенька, волога. У разі атрофічного фарингіту вона стає сухою і набуває жовтого забарвлення. У разі хронічного гранульозного фарингіту на слизовій оболонці глотки з'являються округлі вузлики яскраво-червоного кольору, які є ділянками гіперплазії лімфоїдної тканини.

Огляд ділянки живота проводять як у горизонтальному, так і вертикальному положенні хворого, що дає змогу краще виявити наявні зміни.

Перш за все звертають увагу на форму (конфігурацію) живота і його розміри. У нормі живіт округлої форми, а його поверхня (у положенні хворого лежачи) знаходиться на рівні дещо нижче рівня грудної клітки.

Форма і розміри живота значною мірою залежать від типу будови тіла пацієнта. В осіб з астенічною конституцією живіт зазвичай невеликих розмірів, іноді з помірно вираженим випинанням у нижніх відділах. В осіб з гіперстенічною будовою тіла розміри живота значні, при цьому живіт ніби виступає допереду більш рівномірно. В осіб з недостатньо розвиненим підшкірним жировим шаром живіт іноді стає запалим (човноподібним). І навпаки, у разі надмірного розвитку підшкірного жирового шару, метеоризмі, значному асциті живіт помітно збільшується в розмірах, стає випуклим. У людей зі слабким розвитком м'язів черевного преса, особливо при супутньому опущенні органів черевної порожнини (спланхноптозі), живіт стає відвислим. У разі накопичення незначної кількості рідини в черевній порожнині вона розташовується переважно в бічних відділах, у результаті чого живіт стає ніби розпластаним («жаб'ячий живіт»).

Під час оцінювання форми живота звертають увагу і на його симетричність. Асиметрія живота, зумовлена появою випинань у його різних ділянках, може спостерігатися в разі значного збільшення розмірів деяких органів черевної порожнини (печінки, селезінки), при великих кістах (наприклад, яєчника, підшлункової залози) і пухлинах, здутті петель кишківника за його непрохідності.

За допомогою гнучкої сантиметрової стрічки вимірюють окружність живота на рівні пупка. Вимірювання окружності живота, проведене в динаміці, може, наприклад, мати значення для контролю ефективності сечогінної терапії у хворих з асцитом.

Досліджуючи шкіру живота, відзначають її колір, а також наявність висипу і післяопераційних рубців. У жінок, особливо тих, які багато народжували, у бічних відділах живота виявляють характерні білуваті або червонуваті зубчасті смуги, так звані «смуги вагітних». У разі хвороби Іценка-Кушінга на шкірі живота можуть з'являтися яскраво-червоні смуги, зумовлені зникненням еластичних волокон і розтягненням шкіри за рахунок надмірного накопичення підшкірної жирової клітковини. Ці стрії можуть сягати в довжину до 10 см, становити 2–3 см у повздовжньому розмірі. Під час дослідження стану шкіри живота звертають увагу і на розширення венозної сітки на передній черевній стінці (у вигляді «голови медузи») і бічних поверхнях живота. Розвиток цих колатералів відзначають у разі порушення кровотоку в системі ворітної і нижньої порожнистої вен. У хворих зі стенозом воротарної частини шлунка, особливо в разі значного схуднення, іноді помітні періодичні хвилеподібні рухи, пов'язані з посиленою перистальтикою шлунка, під час якої черевна стінка ніби піднімається. Така сама видима перистальтика може відзначатися і за непрохідності кишок.

Під час огляду живота відзначають, наскільки активно м'язи черевної стінки беруть участь в акті дихання. З цією метою хворому пропонують «надути живіт», а потім втягнути його в себе. Якщо у хворого наявне подразнення очеревини (у разі гострого апендициту, гострого холециститу), стає помітним як пацієнт щадить під час дихання відповідну ділянку черевної стінки.

Появу обмежених випинань під час дихання і натужування спостерігають також за наявності у пацієнта розходження м'язів живота вздовж білої лінії, пупкової або пахвової гриж, хоч зазначені зміни все ж значно краще виявляють за допомогою пальпації.

7.3. Синдром шлункової диспепсії: визначення, етіологія, класифікація диспепсій, клінічні ознаки, методи діагностики

Характеризується наявністю болю або відчуттям дискомфорту у верхній половині живота, які можуть супроводжуватись іншими симптомами, пов’язаними з вживанням їжі. Якщо зазначені прояви існують протягом 3-х місяців, для їх означення використовують термін «хронічна диспепсія».

Види диспепсії

1. Функціональна:

- дисмоторна;

- рефлюксна;

- незясованої етіології.

2. Органічна:

- пептична виразка;

- пухлина шлунка;

- рефлюкс-езофагіт;

- панкреатит;

- хвороби жовчновивідних шляхів;

- діафрагмова грижа;

- медикаментозна.

	Клінічні форми ІХС
	Основні симптоми шлункової диспепсії: 1. Біль або дискомфорт у черевній порожнині. 2. Відчуття переповнення в надчеревній ділянці після вживання їжі. 3. Здуття живота. 4. Відрижка. 5. Раннє відчуття насичення. 6. Анорексія. 7. Нудота. 8. Блювання. 9. Печія. 10. Аерофагія.

Для з’ясування причини шлункової диспепсії необхідно провести комплексне обстеження:

- фіброезофагогастродуоденоскопія — дає змогу діагностувати такі захворювання, як гастрит, виразка, рак. За допомогою біопсії з подальшим гістологічним дослідженням роблять висновок про характер патологічного процесу в слизовій оболонці шлунка, її інфікування Неlісоbасtеr руlогі, діафрагмову грижу, а також контролюють результати лікування;

- рН-метрія – дає змогу визначити стан секреторної функції шлунка.

За потреби застосовують інші методи дослідження.

7.4. Больовий синдром у разі ураження шлунка: причини виникнення, диференційна діагностика болю в надчеревній ділянці

Причинами виникнення больового синдрому є спазм або перерозтягнення стінки шлунка, недостатнє кровопостачання, подразнення очеревини (пенетрація виразки).

Характеризується наявністю болю або відчуттям дискомфорту у верхній половині живота, які можуть супроводжуватись іншими симптомами, пов’язаними з вживанням їжі. Якщо зазначені прояви існують протягом трьох місяців, для їх означення використовують термін «хронічна диспепсія».

Зазвичай біль локалізується в надчеревній ділянці, пов'язаний із вживанням їжі: ранній (через 30–60 хв) у разі гастриту та виразкової хвороби шлунка. Пізній (через 1,5–2 год після вживання їжі), голодний (нічний – через 6–8 год після вживання їжі) у разі виразки дванадцятипалої кишки.

За характером біль ниючий, але може бути гострим («кинджальним») у разі проривної виразки. Рідше при захворюваннях шлунка спостерігається постійний біль, не пов’язаний із вживанням їжі (рак шлунка).

Болем у надчеревній ділянці можуть супроводжуватися захворювання печінки та жовчовідвідних шляхів, підшлункової залози, брижових судин (табл. 1).

Таблиця 1

Диференціальна діагностика болю в надчеревній ділянці

Захворювання	Диференціально-діагностичні показники
	Характеристика болю	характеристика диспепсичних розладів	дані пальпації органів черевної порожнини
1	2	3	4
Захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки	Локалізується найчастіше в надчеревній ділянці, може іррадіювати в грудну порожнину вздовж стравоходу. Здебільшого пов’язаний із вживанням їжі (голодний, нічний, ранній, пізній). Інтенсивність зменшується після вживання їжі, молока або натрію гідрокарбонату (соди)	Часто відрижка, печія після вживання їжі. Блювання рідко, на висоті болю, як правило, приносить полегшення	Дифузна або локальна болючість у надчеревній ділянці. Може бути позитивним симптом Менделя
Захворювання печінки і жовчовивідних шляхів	Локалізується в правій підребровій та надчеревній ділянці, іррадіює в плече та лопатку. Біль може бути тривалим з періодичним посиленням за типом коліки. Посилюється після вживання жирної, смаженої їжі, фізичного навантаження. Усувається теплом	Часто відрижка, печія, нудота після вживання продуктів, які спричинюють біль. Блювання зазвичай супроводжує коліку, полегшення не приносить	Болючість у правій підребровій ділянці, може бути збільшення розмірів печінки, рідше жовчного міхура. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Василенка, Ортнера
Захворювання підшлункової залози	Локалізується в надчеревній ділянці, оперізувальний, іррадіює в спину, ліву половину грудної порожнини. Біль постійний або нападоподібний, його посилення провокується переїданням, вживанням алкоголю, жирної їжі. Може посилюватися в разі застосування тепла, фізіопроцедур	Диспептичні розлади (відрижка, нудота, нерідко блювання) супроводжують біль. Часто виявляють ознаки кишкової диспепсії, порушення випорожнень	Пальпація може бути безболісною. Інформативною є пальпація за методом Гротта – відзначається збільшення розмірів підшлункової залози, болючість під час пальпації у трьох позиціях

7.5. Синдром дегідратації: визначення, етіологія, клінічні ознаки, методи діагностики

Синдром дегідратації розвивається у пацієнтів з нестримним блюванням та проносом, коли втрачаються рідина, солі натрію, калію, бікарбонати.

Класичну картину синдрому зневоднення спостерігають у разі холери та гастроентеритів іншого походження.

Ступені зневоднення:

I ступінь – втрата рідини становить 1 – 3 % від маси тіла. Відзначається помірна сухість шкіри та слизових оболон. Випорожнення кашоподібної або водянистої консистенції. Фізико-хімічні властивості крові не порушені. II ступінь – втрата 4 – 6 % маси тіла, випорожнення надмірні, шкіра суха. Акроціаноз, спрага, незначна захриплість голосу. Виникають судоми литкових м'язів, стоп, кистей. З боку серцево-судинної системи – тахікардія, помірна артеріальна гіпотензія. З'являється олігурія. Наявні ознаки згущення крові, минущі порушення електролітного складу крові (гіпокаліємія, гіпохлоремія). III ступінь – втрата 7 – 9 % маси тіла. Неможливо визначити об'єм випорожнень. Виражені всі ознаки синдрому ексикозу: судоми, симптом «руки прачки», афонія, колапс або виражена артеріальна гіпотензія, олігурія або анурія. IV ступінь – колапс, гіповолемічний шок, анурія.

Лабораторна діагностика:

– ознаки гемоконцентрації: відносна густина плазми крові 1,030–1,050; показник гематокриту 0,65–0,70;

– гіпокаліємія;

– гіпохлоремія;

– дефіцит бікарбонатів (призводить до ацидозу).

7.6. Синдром біліарної дискинезії: визначення, класифікація, клінічний перебіг, діагностика

Проявляється функціональними розладами моторики жовчного міхура, жовчновивідних протоків та м'язів – замикачів.

Розрізняють: - гіпертонічно-гіперкінетичну форму дискінезії (гіпертонія жовчного міхура або/та міхурової протоки і спазм м’яза-замикача спільної жовчної протоки); - гіпотонічно-гіпокінетичну форму (гіпотонія жовчного міхура або недостатність м’яза-замикача спільної жовчної протоки); - змішану форма.

Гіпертонічно-гіперкінетична форма проявляється гострим колікоподібним болем у правій підреберній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, плече, іноді ділянку серця. Виникає кілька разів на добу, часто пов’язаний зі стресом.

Гіпотонічно-гіпокінетична форма характеризується відчуттям розпирання, тупим ниючим болем у правій підреберній ділянці. Біль виникає через розтягнення жовчного міхура. Окрім того, виникають зниження апетиту, відрижка, нудота, гіркий присмак у ротовій порожнині, здуття живота, закреп.

Для діагностики враховують клінічну картину, результати дуоденального зондування, ультрасонографію жовчновивідних шляхів, холецистографію, тести, що провокують біль (тести-провокації) тощо.

7.7. Синдром жовтяниці: види, причини виникнення, діагностика, диференційна діагностика жовтяниць

Жовтяниця (іkterus) – це забарвлення шкіри в жовтий колір, слизових оболон і склер унаслідок надмірного вмісту в крові білірубіну та відкладання його в тканинах.

Жовтяниця є одним із синдромів, який потребує проведення диференціальної діагностики. В основі патогенезу жовтяниці лежить порушення обміну білірубіну і його накопичення в надлишкових кількостях у крові. На ранніх етапах виявляють жовтяничне забарвлення склер, слизових оболонок, твердого піднебіння, під язиком, згодом забарвлюється шкіра.

Види жовтяниць: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна), підпечінкова (обтураційна).

Таблиця 2

Основні причини розвитку жовтяниці

Причини розвитку жовтяниці, фракції білірубіну	Приклади
Надпечінкова жовтяниця – посилюється утворення білірубіну, непрямої (некон'югованої) фракції Гемоглобінопатія Ферментопатії Структурні порушення еритроцитів Неефективний еритропоез Вживання лікарських засобів та інших хімічних сполук Ін’єкційні прцеси Несумісність групи крові та резус-фактора Травмування форменних елементів крові (руйнування) Пухлинні захворювання	Серпоподібно-клітинна анемія Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази Сфероцитоз Сидеробластна і В12-дефіцитна анемія Алкоголь   Мікоплазмоз, вірусні інфекції, сепсис Периливання крові Штучні клапани серця, гемолітична анемія, гепатити Лейкози
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця: 1. Порушується захоплення клітинами печінки непрямого білірубіну Інфекційні процеси, інтоксикації, вживання деяких лікарських засобів Порушення кон'югації білірубіну Порушення екскреції білірубіну в жовчні капіляри, пряма гіпербілірубінемія (внутрішньоклітинний холестаз)	Постгепатитна гіпербілірубінемія, персистуючий гепатит Синдроми Жильбера, Криглера-Найяра, гепатити Синдроми Дабіна-Джонсона, Ротора. Медикаментозні впливи (анаболічні стероїдні засоби) Доброякісна жовтяниця вагітних
2. Пошкоджуються клітини печінки (некроз, запалення), гіпербілірубінемія за рахунок прямої і непрямої фракції білірубіну 3. Порушується відток жовчі внутрішньопечінковими жовчовідвідними протоками, виникає пряма гіпербілірубінемія (внутрішньопечінковими холестаз)	Гемохроматоз, дефіцит α1- антитрипсину, хвороба Вільсона-Коновалова, гострі та хронічні вірусні гепатити, цитомегаловірусна, лептоспірозна інфекції, амебіаз, інфекційний мононуклеоз, гранулематози, рак печінки первинний і метастатичний Первинний біліарний цироз печінки. Склерозивний холангіт. Медикаментозні холестатичні гепатити

Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця: в основі лежить гіперпродукування білірубіну в результаті руйнування еритроцитів (наприклад, гемолітична анемія).

Клінічні прояви: шкіра лимонно-жовтого кольору, не супроводжується шкірним свербіжем і брадикардією. Печінка під час пальпації не визначається, селезінка зазвичай збільшена. Поява жовтяниці часто пов'язана із гемолітичним кризом, переохолодженням, нервовим або фізичним перенапруженням, деякими інфекційними захворюваннями, вживанням деяких лікарських засобів.

Для діагностики застосовують додаткові методи дослідження під час оцінюваня результатів виявляють:

1. Збільшення рівня загального білірубіну зарахунок непрямої фракції. 2. Активність трансаміназ у крові – не змінена. 3. Загальний аналіз крові – ознаки анемії. 4. Осмотична резистентність еритроцитів – знижена. 5. Загальний аналіз сечі – колір сечі темний за рахунок надлишкової кількості уробіліну. 6. Копрологічне дослідження – велика кількість стеркобіліну.

Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця: частою причиною є гострий вірусний гепатит. Розрізняють три варіанти його перебігу:

Диспептичний – хворі скаржаться на зниження апетиту, нудоту, блювання.

Катаральний (грипоподібний) – скарги на нежить на тлі помірної лихоманки.

Ревматоїдний – характеризується появою болю в суглобах; у деяких випадках спостерігається змішаний варіант, коли ознаки перших трьох варіантів поєднуються.

У переджовтяничному періоді зазвичай виникає лихоманка, часто хворі скаржаться на біль у правій підреберній ділянці. Рідко, однак про це необхідно пам'ятати, може з'являтись висип на шкірі. Жовтяниця швидко наростає. Під час об'єктивного обстеження завжди виявляється збільшення розмірів печінки, нижній край її заокруглений і болючий під час пальпації. Збільшення розмірів селезінки спостерігають близько у 25 % хворих.

Хронічний гепатит можна діагностувати, якщо в анамнезі є відомості про хронічне ураження печінки більше 6-и місяців, скарги на шкірний свербіж, артралгії. Про хронічне ураження печінкової паренхіми свідчать позапечінкові шкірні знаки – судинні зірочки, долонна еритема, поєднання жовтяниці з гепатомегалією, гепатолієнальним синдромом.

Цироз печінки – це захворювання можна діагностувати, якщо є ознаки на хронічне захворювання печінки, особливо якщо жовтяниця поєднується з ознаками синдрому портальної гіпертензії – асцитом, наявністю розширених вен передньої черевної стінки, спленомегалією. Під час пальпації печінки – щільний край, нерівний та загострений.

Паренхіматозну жовтяницю підтверджують за допомогою таких досліджень:

- рівень загального білірубіну в крові підвищений за рахунок прямої фракції;

- активність трансаміназ у крові зазвичай підвищена, активність лужної фосфатази незначно збільшена;

- в аналізі сечі уробілін і жовчні пігменти з'являються ще до появи жовтяниці;

- випорожнення знебарвлені, але період ахолії нетривалий.

Для уточнення причин паренхіматозної (печінкової) жовтяниці використовують такі методи: ультразвукове дослідження печінки, радіоізотопне дослідження, пункційну біопсію.

Підпечінкова (механічна) жовтяниця: в основі розвитку цього виду жовтяниці лежить наявність механічної перешкоди для відтоку жовчі в системі позапечінкових жовчовідвідних протоків. Зазвичай це пов'язано із непрохідністю спільної жовчної протоки через її здавлення або закупорення просвіту.

Клінічні прояви: характеризується поступовим наростанням жовтяниці. Відтінок жовтяниці зеленуватий або сіро-зелений. Якщо причиною розвитку жовтяниці є жовчокам'яна хвороба, то появі жовтяниці передує напад печінкової коліки. У деяких випадках пальпаторно виявляється збільшений жовчний міхур м'яко-еластичної консистенції (симптом Курвуазьє), частіше за наявності злоякісної пухлини жовчного міхура. Гепатомегалія частіше незначна, спленомегалія відсутня. З наростанням жовтяниці виникає шкірний свербіж.

Таблиця 3

Диференціальна діагностика жовтяниць

Провідний синдром: жовтяниця
Клінічні ознаки	види жовтяниць
	надпечінкова	печінкова	підпечінкова
1	2	3	4
Механізм розвитку	Надмірне утворення непрямого білірубіну	Печінкова недостатність	Закупорювання спільної жовчної протоки
Загальні причини розвитку	Посилений гемоліз	Вірусний гепатит, вживання деяких лікарських засобів, вплив токсинів, цироз печінки	Камені, пухлини підшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки
Анамнез	Епізоди загострення в анамнезі, сімейний характер захворювання	Контакт з інфікованим, ін'єкції, гемотрансфузії, вживання гепато-токсичних речовин, алкоголізм	Епізоди загострення в анамнезі
Тип розвитку	Швидкий, з анемією, іноді лихоманкою. Періодично виникають напади	Після періоду нудоти і втрати апетиту. Поступовий початок	Швидкий, після нападу болю (жовчнокам'яна хвороба) Латентне і поступове прогресування (рак)
Шкірний свербіж	Відсутній	Відсутній або незначний	Наявний
Колір шкіри	Лимонно-жовтий	Жовтий	Темний зелено-жовтий
Збільшення розмірів печінки	Відсутнє або незначне	Рівномірне, незначно або значно виражене	Нехарактерне
Збільшення розмірів селезінки	Зазвичай визначається	Визначається в деяких випадках	Відсутнє
Жовчний міхур	Пальпаторно не визначається	Пальпаторно не визначається	Може пальпаторно визначатися (у разі раку головки підшлункової залози, камені спільної жовчної протоки)
Уробілінурія	Є	Непостійна ознака, але зазвичай є	Непостійна ознака, але зазвичай є
Білірубінурія	Відсутня	Переміжна	Зазвичай є
Випорожнення	Темного кольору	Світлого кольору, жирні на висоті захворювання	Світлого кольору
Гіпербілірубінемія	Є, реакція непряма	Є, реакція двофазна	Є, реакція пряма
Функціональні печінкові проби	Не змінені	Значно змінені	Незначно змінені
Активність лужної фосфатази в сироватці крові	У нормі	Може бути дещо підвищена	Помітно підвищена
Тести на гемоліз	Позитивні	Негативні	Негативні

Для діагностики використовують додаткові методи дослідження, в результатах яких виявляють:

1. Підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції.

2. Підвищення рівня холестерину в крові, наростає активність лужної фосфатази. Активність трансаміназ незначно змінена.

3. Загальний аналіз сечі: сеча кольору пива через наявність у ній білірубіну, уробілін у сечі може бути відсутній.

4. Копрологічне дослідження – випорожнення глинистого або сірого кольору, містять велику кількість жовчних кислот, стеркобілін відсутній.

Для уточнення причини підпечінкової жовтяниці проводять:

1. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

2. Ретроградну холангіопанкреатографію.

3. Фіброгастродуоденоскопію.

4. Комп'ютерну томографію.

5. Рентгенологічне дослідження жовчного міхура.

7.8. Синдром печінкової недостатності: етіологія, класифікація, клінічний перебіг, діагностика

Печінкова недостатність буває: гостра і хронічна.

Гостра печінкова недостатність розвивається швидко, протягом декількох годин або днів. Причинами її можуть бути: вірусний гепатит, отруєння гепатотропними отрутами (сполуки фосфатів, арсену), надмірне вживання алкоголю, отруєння отруйними грибами (бліда поганка, мухомор тощо).

Хронічна печінкова недостатність розвивається за багатьох хронічних захворювань печінки (хронічні гепатити, цирози, пухлини) і характеризується повільним, поступовим розвитком.

Печінкова недостатність буває мала і велика.

Мала печінкова недостатність перебігає із загальною слабкістю, швидкою психічною втомлюваністю, легкими запамороченнями. Індикатором цієї недостатності є гепато-депресивний синдром, лабораторні показники якого дають змогу виявити початкові форми печінково-клітинної недостатності. До них відносять:

• навантажувальні проби (бромсульфамінова, антипіринова);

• активність холінестерази в сироватці крові;

• вміст альбуміну в сироватці крові;

• протромбіновий індекс;

Зниження показників на 10–20 % оцінюють як незначне, на 21–40 % – помірне, на 40 % – значне.

За великої печінкової недостатності виникають:

• енцефалопатія;

• значне зниження показників гепатодепресії;

• часто геморагійний синдром.

Печінкова енцефалопатія – синдром, який проявляється порушеннями свідомості та нервово-м'язовими розладами, що виникають у разі печінково-клітинної недостатності та портокавальних анастомозів.

Виділяють два види печінкової коми (енцефалопатії):

• печінково-клітинна (більш тяжка);

• портокавальна.

Печінково-клітинна кома пов'язана з некрозом печінкових клітин, накопиченням токсичних сполук, які негативно впливають на тканину мозку. Це справжня, або ендогенна кома.

Портокавальна кома виникає внаслідок різкого підвищення тиску в системі ворітної вени, що супроводжується шунтуваванням великого об'єму крові з високим вмістом токсичних сполук в обхід печінки. Цю кому називають екзогенною. Може виникати також змішана кома.

Необхідно виявити етіологічний чинник і намагатися зменшити або усунути його вплив. Цими чинниками можуть бути: кровотеча з варикозно розширених вен, інфекції, порушення дієти (переважання білкової їжі), надмірне вживання алкоголю, зміни доз вживаних лікарських засобів, нераціональне лікування сечогінними засобами з розвитком гіпокаліємії, евакуація асцитичної рідини, застосування високих доз седативних, снодійних засобів, наркотичних анальгетиків, оперативні втручання.

У клінічному перебігу коми виділяють 4 стадії:

I стадія (передкома) характеризується емоційною лабільністю, тривожністю, апатією або ейфорією, порушеннями сну. Хворі часто стають плаксивими, знижується апетит, худнуть.

II стадія. Хворі дезорієнтовані в часі та просторі, виникає депресія, надмірна сонливість. Може відзначатися моторне збудження (намагаються вибігти з палати). Іноді з'являється агресивність, небезпечна для оточуючих. Для цієї стадії характерний тремор пальців рук і губ, змінюється почерк. Може підвищуватися температура тіла, виникають диспептичні розлади, наростає жовтяниця.

III стадія (ступор) характеризується тривалим сном з періодичними пробудженнями. Можуть виникати психози.

IV стадія (кома). Свідомість відсутня, немає реакції на больове подразнення. Відчувається «печінковий» запах з рота, дихання Куссмауля. Значно виражені геморагійний та набряково-асцитичний синдроми. Характерним є наростання жовтяниці.

На тлі зменшення розмірів печінки і зникнення шкірного свербіжу (припиняється синтез жовчних кислот). Рівень артеріального тиску знижується, розвивається тахікардія. Зазвичай порушується функція нирок, виникає нетримання випорожнень і сечі. Стан коми триває від декількох годин до 1—2 діб. У разі стрімкого перебігу смерть може настати протягом декількох годин. У разі розвитку печінкової коми летальність становить 80 %.

Діагностика печінкової недостатності 1. Змінюються осадові проби: - сулемова проба, тимолова. 2. Підвищується титр імуноглобулінів у крові: імуноглобулін А, G, М. 3. Загальноклінічний аналіз крові виявляють лейкоцитоз, прискорення швидкості осідання еритроцитів. 4. Диспротеїнемія (збільшення вмісту гамма-глобулінів або зменшення рівня альбумінів). 5. Підвищується рівень амонію, фенолів, амінокислот (тирозину, триптофану) тощо. 6. Підвищується рівень білірубіну.

Ступінь вираженості лабораторних змін залежить від активності патологічного процесу.

З інструментальних методів дослідження для діагностики печінкової недостатності використовують:

- радіоізотопне гепатографічне дослідження з барвником бенгальський рожевий (мічений J₁₃₁). Печінкову недостатність виявляють за зниженням швидкості та ступеня поглинання радіоактивного препарату;

- пункційну біопсію «всліпу» і прицільну під лапароскопічним контролем.

Для з'ясування причини розвитку печінкової недостатності використовують сканування, ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію печінки.

7.9. Синдром подразнення товстої кишки: визначення, етіологія, клінічні ознаки, методи діагностики

Етіологічними чинниками є негативні емоції, інфекційні захворювання, лікарські впливи, особливості харчування.

Клінічні прояви:

– біль у черевній порожнині різного характеру й інтенсивності, локалізація залежить від ураження того чи іншого відділу товстої кишки. Уночі біль часто вщухає, зникають й інші симптоми (наприклад, діарея) і знову з'являються після пробудження;

– метеоризм має локальний характер. Його поєднання з болем у черевній порожнині супроводжується розвитком синдромів селезінкового вузла, синдрому печінкового вузла та сліпої кишки. Часто супроводжується голосним кишковим буркотінням, яке нервує хворих;

– розлади випорожнень у вигляді закрепів або проносів. Закреп пов'язаний із уповільненням переміщення та зневодненням кишкових мас. Копростаз локалізується переважно у низхідній частині ободової і сигмоподібній кишках, може бути постійним або чергуватися з проносом.

Закреп може бути пов'язаний:

– з порушеннями моторно-евакуаторної функції товстої кишки або скоротливої здатності м'язів малого тазу;

– з механічною обструкцією товстої кишки;

– з уживанням деяких лікарських засобів (амітриптилін, антацидні, нестероїдні протизапальні засоби тощо);

– з ураженням ЦНС (інсульт, травми тканин головного мозку), психічними захворюваннями.

Пронос – це часте спорожнення кишківника з виділенням випорожнень в'язкої консистенції та (або) у великій кількості. Зазвичай кількість випорожнень незначна, може супроводжуватися тенезмами.

Для діагностики застосовують дослідження:

– копрологічне;

- ректороманоскопічне;

– колоноскопічне з біопсією кишкової стінки;

– ірригоскопічне.

Необхідно також звертати увагу на появу «симптомів тривоги» – крові у випорожненнях, лихоманки, схуднення, анемії, прискорення швидкості осідання еритроцитів. Виявлення цих симптомів дає змогу виключити діагноз синдрому подразнення товстої кишки.

7.10. Синдром непрохідності кишок: визначення, етіологія, класифікація, клінічні ознаки, методи діагностики

Синдром непрохідності кишок – небезпечний стан, за якого припиняється просування кишкового вмісту в напрямі від шлунка до відхідникового отвору.

Розрізняють гостру та хронічну непрохідність кишок.

Причинами можуть бути:

1. Пухлини кишківника, туберкульоз кишківника, закупорювання каловими каменями, клубком аскарид, злукова хвороба, природжені аномалії кишківника, за яких виникають механічні перешкоди вздовж кишківника.

2. Функціональні або динамічні розлади, коли порушується перистальтика кишківника (у разі перитоніту, післяопераційного парезу кишківника, тяжкої ниркової коліки).

Клінічні прояви:

- початок за гострої форми раптовий;

- біль у черевній порожнині, переважно в надчеревній ділянці;

- затримка відходження випорожнень і газів;

- блювання за високої непрохідності кишок;

- часто визначається симптом Валя – наявність у певній ділянці черевної порожнини роздутої петлі кишки, під час пальпації якої визначається шум плескоту (у разі завороту кишок);

- у разі інвагінації можна пропальпувати щільне болюче утворення в черевній порожнині.

Для діагностики призначають оглядову рентгенографію органів черевної порожнини (чаші Клойбера), ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію.

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Поверхнева пальпація живота

Пальпація живота

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження – поверхнева пальпація дає змогу виявити: напруження черевної стінки, її резистентність, болісність, наявність метеоризму, набряку, асциту, гриж, пухлин передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна–Блюмберга).

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження. Якщо є біль – показати місце болю і охарактеризувати його під час пальпації, за підозри на симуляцію не просити хворого про це, а спостерігати за виразом обличчя.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (лежачи на невисокій подушці, руки покласти вздовж тулуба, ноги витягнути).

5. Звільнити живіт від одягу від мечоподібного відростка до лобка.

6. Просимо пацієнта дихати не глибоко.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра-бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

3. Праву руку кладе долонею на живіт хворого і виконує нею легкі, м’які обережні натискування в симетричних ділянках живота, обстежує його – пальпацію проводить кінчиками кінцевих фаланг пальців.

4. При цьому насамперед звертає увагу на наявність болючості та резистентності (незначного напруження) м'язів черевної стінки.

5. Відволікати хворого розмовами.

6. За відсутності в пацієнта скарг на біль у черевній порожнині поверхневу орієнтовну пальпацію починають з лівої пахвинної ділянки, потім досліджують праву пахвинну ділянку, після чого переходять у вищерозташовані відділи живота, завершуючи пальпацію дослідженням надчеревної ділянки.

7. Якщо пацієнт скаржиться на біль у лівій пахвинній ділянці, то поверхневу пальпацію починають з найменш болючої ділянки живота (наприклад, з надчеревної ділянки), а завершують дослідженням лівої пахвинної ділянки.

Примітка: у клінічній практиці застосовується й інша послідовність проведення поверхневої орієнтовної пальпації. Дослідження починають також з лівої пахвинної ділянки, потім, продовжуючи пальпувати, поступово піднімаються до лівої підребрової ділянки, після чого, йдучи в напрямі проти годинникової стрілки, переходять до пальпації надчеревної ділянки, далі – правої підреберної та пахвинної ділянки. В останню чергу досліджують пупкову і лобкову ділянки.

Заключний етап: у здорової людини під час поверхневої пальпації ніяких больових відчуттів не виникає, напруження м’язів черевної стінки незначне і симетричне з обох боків. У разі перитоніту поверхнева пальпація викликає виражений біль і напруження черевних м’язів над усією поверхнею живота. У випадку гострого апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється за раптового зняття руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 2. Глибока пальпація живота за методом Образцова і Стражеско

Глибока пальпація живота за методом Образцова і Стражеско

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження – визначити топографічне розташування органів черевної порожнини, їх форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість. Попередити, що пальпацію підшлункової залози проводять натще, за необхідності призначають послаблюючі засоби.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (лежачи на невисокій подушці, руки покласти вздовж тулуба або розташовані на грудях, ноги напівзігнуті, стопи стоять на кушетці).

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

6. Просимо пацієнта дихати не глибоко, спокійно, животом.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

3. Попросити пацієнта розслабити черевну стінку, і на видиху пальці правої руки проникають до досліджуваного органу і ковзають по ньому кінчиками перпендикулярно до осі органу. Крім того, застосовують метод подвійної руки: права рука пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи чи бімануальну пальпацію – одночасно промацувати пальцями правої і лівої руки.

4. Визначити послідовність пальпації органів і провести їх дослідження:

4.1. Сигмоподібна кишка – зігнуті пальці правої руки покласти на ліву здухвинну ділянку перпендикулярно середній і нижній третині лінії, що з՚єднує пупок з верхньопередньою остю клубової кістки. Пальці кисті направлені до латерального відділу живота, основа кисті – до центру. Зсунути шкіру до утворення складки що допомагає кращому ковзанню руки по органу, який досліджують. Заглибити пальці в черевну порожнину під час видихів, повільно проникати до задньої черевної стінки. Ковзні рухи проводити назовні в напрямку перпендикулярному повздовжній осі кишки. У нормі пальпується гладенький, ущільнений циліндр товщиною в великий чи вказівний палець, не болісний, не бурчить, в’яло і рідко перистальтує.

4.2. Сліпа кишка – пальпувати у правій здухвинній ділянці. В нормі пальпується помірно напружений, дещо розширений донизу циліндр із заокругленим дном. Діаметр 2–3 см, бурчить під час надавлювання на нього.

4.3. Кінцевий відділ клубової кишки – червоподібний відросток під час пальпації м’який, легко перистальтуючий, пасивно рухомий циліндр товщиною з олівець, бурчить.

4.4. Висхідну та низхідну кишки промацують за допомогою бімануальної пальпації. Мають вигляд циліндра, гладкі, під час пальпації не болючі.

4.5. Шлунок пальпують у горизонтальному і вертикальному положенні. Чотири складені разом і дещо зігнуті пальці розміщують горизонтально на рівні межі шлунка визначеної перкуторно, так щоб середній палець розташовувався на білій лінії, долонна поверхня пальців була повернута донизу. Змістити шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри. Потім заглибити пальці в черевну порожнину. На видиху поступово заглиблювати руку в порожнину живота і дійти до задньої черевної стінки.

4.6. Воротар (пілорус) пальпується у вигляді складки – валу, що розташований по обидва боки від хребта на 2–3 см вище пупка, малорухомий, гладенький, під час скорочення стає щільнішим.

4.7. Поперечно-ободова кишка –дугоподібна і поперечна, має вигляд циліндра помірної щільності, товщиною 2–2,5 см, легко пересувається догори і донизу, не бурчить, не болісний.

4.8. Пальпація печінки

Пальпація печінки

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I

Покласти чотири пальці лівої руки на поперекову ділянку, а великим пальцем натиснути збоку і спереду на реберну дугу, що наближає печінку до пальпуючої руки.

Долоню правої руки покласти плазом – на черевну стінку по середньоключичній лінії (пальці злегка зігнуті, розташовані нижче реберної дуги) і не сильно натиснути на черевну стінку.

Пацієнта попросити глибоко дихати животом. Печінка зміщується вниз, її край ковзає вздовж пальців, тобто пальпується.

Край незміненої печінки пальпується в кінці глибокого вдиху на 1–2 см нижче реберної дуги. Він м’який, гострий, легко підвертається, рівний і не чутливий.

У разі захворювань печінки нижній край печінки виходить за межі правої реберної дуги, може бути болючим, загостреним, бугристим (у разі цирозу, раку) тощо.

Жовчний міхур у здорових людей не пальпується, оскільки мало вирізняється з під печінки. Якщо жовчний міхур збільшений, стінки потовщені та ущільнені (пухлина, камені, водянка, емпієма), його можна пропальпувати у вигляді грушоподібного утворення, яке зміщується або обмежене в рухливості.

4.9. Підшлункова залоза. У ділянці розташування залози – на 2–3 см вище попередньо визначеної великої кривизни шлунка біля лівого краю прямого м'язу живота кладуть праву руку і під час вдиху утворюють шкірну складку в напрямі вгору, на видиху пальці занурюють у черевну порожнину до задньої стінки і далі виконують ковзні рухи в напрямі донизу. Підшлункова залоза в здорових осіб, у більшості випадків, не пальпується, але інколи її вдається пропальпувати у вигляді поперечно розташованого циліндра діаметром до 2 см, м'якого, безболісного, нерухомого.

4.10. Селезінка.

4.11. Нирка.

Заключний етап: у разі захворювань органів травлення під час пальпації виявляють болючість, можуть змінюватись розміри, локалізація, наявність додаткових утворень тощо. Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 3. Визначення точок (зон) больової чутливості у разі захворювань жовчного міхура

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути неохідного положення (лежачи).

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

6. Просимо пацієнта дихати не глибоко, спокійно, животом.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

3. Для виявлення больових точок долоню прикладають до шкіри і кінцевою фалангою напівзігнутого III пальця виконують натискування спочатку легке, потім посилюючи його, за появи болю тиск припиняють. Болючість можливо виявити в таких точках.

Точка жовчного міхура – місце перетину ребрової дуги і зовнішнього краю прямого м'язу живота справа.

Холедохо-панкреатична зона – біля зовнішнього краю прямого м'язу живота праворуч на 4–5 см вище від пупка.

Точка діафрагмового нерва – між внутрішньою та зовнішньою ніжками груднино-ключично-соскоподібного м'язу; натискування виконують одночасно праворуч і ліворуч для порівняння; хворого запитують, де відчуття тиску або болю виражене сильніше (френікус-симптом).

Симптом Мерфі: складені разом II–III (II–IV) пальці на видиху вводять у праву підреброву ділянку в точці жовчного міхура, хворому пропонують зробити вдих животом, але пальці не виводять; у разі позитивного симптому хворий не може зробити вдих через біль у жовчному міхурі в момент зіткнення з пальцями.

Симптом Кера: натискають на точку жовчного міхура і пропонують хворому зробити глибокий вдих животом; якщо виникає біль – симптом позитивний.

Симптом Василенка: болючість під час постукування в ділянці жовчного міхура на вдиху.

Симптом Ортнера: біль під час постукування ребром кисті по правій ребровій дузі. Болючість під час натискання в ділянці дев’ятого – одинадцятого міжребрових проміжків праворуч.

Заключний етап: у разі захворюваннях органів жовчного міхура під час пальпації цих точок виявляють болючість. Після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 4. Визначення больових точок (зон) у разі захворювань підшлункової залози

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (лежачи).

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

6. Просимо пацієнта дихати неглибоко, спокійно, животом.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра-бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

3. Для виявлення больових точок долоню прикладають до шкіри і кінцевою фалангою напівзігнутого III пальця виконують натискування спочатку легке, потім посилюючи його, за появи болю тиск припиняють.

При панкреатиті визначається болючість таких точок:

- холедохо-панкреатична зона відповідає головці підшлункової залози; - точка Кача – на 5 см вище від пупка біля зовнішнього краю прямого м'язу живота ліворуч, відповідає тілу підшлункової залози; -имежа між середньою і зовнішньою третинами лівої ребрової дуги відповідає хвосту підшлункової залози; - позитивний френікус-симптом зліва; - болючість під час пальпації восьмого – одинадцятого міжребрових проміжків ззаду.

Заключний етап: після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 5. Перкусія живота

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження – основна мета перкусії живота полягає у виявленні вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині та визначення меж та розмірів деяких органів.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути неохідного положення (лежачи на спині, на боці).

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

6. Просимо пацієнта дихати не глибоко, спокійно, животом.

Основні етапи виконання навику

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра-бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на дослідження.

3. Застосовується метод тихої перкусії. При перкусії над кишкою в нормі вислуховується тимпанічний звук різних відтінків. За наявності тупого звуку можна запідозрити про кишкову непрохідність, пухлину.

4. Звернути увагу на характерні особливості перкугорного тону в ділянці правого підребер'я, просторі Траубе та решті поверхні живота.

4.1. Перкусія печінки: верхня межа печінки – це межа абсолютної тупості, що збігається з нижнім краєм правої легені. Нижню межу абсолютної печінкової тупості визначають перкусією з правої передньої аксилярної лінії. Палець-плесиметр розташувати паралельно положенню нижнього краю печінки, на рівні пупка, чи нижче. Перкутувати від тимпанічного до абсолютно тупого звуку.

Для визначення лівої межі печінкової тупості палець-плесиметр встановити перпендикулярно краю лівої реберної дуги на рівні 8–9 ребер і перкутувати вправо безпосередньо по краю реберної дуги до ділянки переходу тимпанічного звука в тупий.

Перкусія печінки

https://www.youtube.com/watch?v=YGMYe4bsX7I

4.2. Визначення вільної рідини (асциту) в черевній порожнині:

проводиться в положенні хворого стоячи, лежачи на спині та боці, а для діагностики незначних кількостей рідини в колінно-ліктьовому положенні.

Перкутують донизу від тимпаніту кишківника до тупого звуку, який з'являється над рідиною. У положенні хворого лежачи на спині перкутують від пупка вздовж бічних поверхонь живота до спини, палець-плесиметр розташовують горизонтально. Цей метод можна доповнити таким прийомом: не віднімаючи палець-плесиметр від місця виявлення тупого звуку, хворому пропонують повернутися на інший бік і знову перкутують. Якщо під пальцем-плесиметром замість тупого звуку з'являється тимпаніт, значить, у черевній порожнині наявна вільна рідина, яка внаслідок дії сили тяжіння перемістилась у відділи живота, що розташовані нижче, якщо тупий звук дають осумкована рідина, фіксовані пухлини, то перкуторний звук від зміни положення тіла пацієнта не змінюється.

Заключний етап: після завершення навику вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

Практичний навик 6. Аускультація живота

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження – вислухати шуми, які виникають у разі перистальтики шлунку та кишок.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Він має зрозуміти характер відчуттів, які бувають під час дослідження.

4. Просимо пацієнта набути необхідного положення (лежачи на спині, на боці).

5. Звільнити живіт від одягу: від мечоподібного відростка до лобка.

Основні етапи виконання навику:

1. Вимити руки під проточною водою, двічі намилюючи їх милом, висушити одноразовим рушником, обробити руки антисептиком за стандартною методикою. Руки мають бути теплими, сухими з короткими нігтями.

2. Медична сестра бакалавр має сісти праворуч від пацієнта, на рівні його ліжка, повернена до нього обличчям, що дозволяє контролювати реакцію хворого на дослідження.

3. Фонендоскоп розмістити на передній черевній стінці в місцях проєкції тонкої і товстої кишок. Вислухати інтенсивність звуків.

Заключний етап: в нормі інтенсивність звуків невелика. У випадках стенозування кишечника (пухлина, виражений спайковий процес) при ентеритах виникає підсилення перестальтики, внаслідок чого над черевною порожниною вислуховується голосне бурчання, при перитоніті, парезі кишечника – послаблення перистальтики.

Після завершення навику провести дезінфекцію мембрани фонендоскопу, вимити руки, висушити одноразовим рушником, обробити антисептиком, провести записи в медичній документації. Про виявлені відхилення від норми доповісти лікарю.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

У пацієнта С. 45 років через 2-і години після тряскої їзди з’явились скарги на виражений біль у правому підребер’ї, який іррадіює в праву лопатку, праве плече; нудоту, блювання, здуття живота. Під час пальпації живота відмічається напруга черевної стінки та болючість у ділянці правого підребер’я. Симптом Ортнера позитивний справа. Що сталося з хворим? Які причини виникнення цього синдрому? Додаткові методи обстеження, що підтвердять діагноз.

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

У терапевтичне відділення поступив хворий Ю., 44-х років, зі скаргами на інтенсивний біль в епігастральній ділянці, який виникає через 30–60 хв. після прийому їжі, печію, відрижку кислим, блювання на висоті болю, яке приносить полегшення, закрепи.

Оцінювання стану пацієнта медичною сестрою: загальний стан задовільний. Язик обкладений білуватим нальотом. Під час пальпації живота – болючість в епігастральній зоні. Печінка не збільшена.

Яке захворювання зумовлює таку картину? Яке дослідження є найінформативнішим для уточнення діагнозу? Проведіть диференціальну діагностику болю в черевній порожнині.

Відповідь

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 3

Пацієнт А., 40 років, скаржиться на появу гострого “кинджального” болю у животі, який посилюється під час рухів, сухість у роті. В анамнезі – виразкова хвороба шлунка. Об’єктивно: шкіра бліда, холодний піт. Живіт не бере участі в акті дихання, під час пальпації – дошкоподібний. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Яке ускладнення виникло у пацієнта? Назвіть всі ускладнення виразкової хвороби які ви знаєте? Продемонструйте визначення симптому Щоткіна-Блюмберга.

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема