ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ЛЮДИНИ

Електронний підручник

ГОЛОВНА	ТЕОРЕТИЧНІ ВІДОМОСТІ	АНОТАЦІЯ	ДОДАТКИ
СИЛАБУС	СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ		УКЛАДАЧІ

4. ДІАГНОСТИКА ТА МОНІТОРИНГ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО

СТАНУ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ТА ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

ІНСТРУКЦІЯ №4

ТЕОРЕТИЧНА КОНКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

4.1. Функціональна діагностика. Функціональні проби, їх значення, використання для діагностики стану нервової та опорно-рухової системи

4.2. Електрофізіологічні методи дослідження нервової системи: електроенцефалографія, електроміографія, електродіагностика й реоенцефалографія. Значення, показання

4.3. Методи дослідження опорно-рухового апарату

4.3.1. Дослідження функцій хребта

4.3.2. Дослідження функцій нижніх кінцівок

4.3.3. Інструментальні методи дослідження опорно-рухового апарату. Показання, підготовка пацієнта

4.3.4. Ендоскопічні методи обстеження опорно-рухового апарату. Артроскопія. Показання, підготовка пацієнта

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Проба Ромберга

Практичний навик 2. Пальценосова проба

Практичний навик 3. П’ятково-колінна проба

Практичний навик 4. Обертальна проба

Практичний навик 5. Теппінг-тест

Практичний навик 6. Дослідження рефлексів око-серцевого Ашнера, шкірно-вегетативного

Практичний навик 7. Здійснення рентгенологічного обстеження нижнього відділу хребта

Практичний навик 8. Підготовка пацієнта до комп'ютерної томографії

Практичний навик 9. Підготовка пацієнта та проведення артроскопії. Обов’язки медичної сестри

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ТЕОРЕТИЧНА КОНКРЕТИЗАЦІЯ ЗНАНЬ. ВІДПОВІДІ НА КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

4.1. Функціональна діагностика. Функціональні проби, їх значення, використання для діагностики стану нервової та опорно-рухової системи

Вегетативну нервову систему розділяють на симпатичний і парасимпатичний відділи, які відрізняються морфологічними і функціональними особливостями.

Між цими системами існує відносний антагонізм. Разом з тим, обидва відділи нервової системи нерідко діють синергічно. Симпатичний відділ здатний у критичних умовах забезпечити мобілізацію енергетичних ресурсів, швидку адаптацію до несподіваних впливів. Парасимпатична нервова система вступає в дію під час переходу до стану тривалої напруги. Правильні, регулярні заняття фізичними вправами забезпечують гарну взаємодію цих двох систем, що полягає в перевазі парасимпатичної іннервації в спокої й підвищенні тонусу симпатичної під час виконання фізичних навантажень, які призводять до порушення балансу цих систем, сприяючи перевазі тонусу симпатичної нервової системи.

Досить ефективною є методика кількісного оцінювання вегетативного тонусу нервової системи, яка дозволяє оцінити ступінь узгодженості у вегетативній регуляції різних вісцелярних систем. Традиційно вегетативний тонус оцінюють за коефіцієнтом Хільденбранта (КХ), для чого у стані спокою підраховують частоту серцевих скорочень (ЧСС, уд./хв) і частоту дихання (дих./хв). Значення коефіцієнта Хільденбранта розраховують за такою формулою:

КХ = ЧСС : ЧД,

де КХ – коефіцієнт Хільденбранта, у.о.;

ЧСС – частота серцевих скорочень, уд./хв;

ЧД – частота дихання, дих./хв.

У нормі, за нормальних міжсистемних відносинах, значення КХ складає 2,8–2,9 у.о. Відхилення від цих показників свідчить про неузгодження у вегетативній регуляції різних вісцелярних систем. Відомо, що величини пульсу й мінімального (діастолічного) артеріального тиску в нормі чисельно збігаються. Кердо запропонував вираховувати вегетативний індекс за формулою

ВІ=Д:П,

де Д – мінімальний тиск мм рт.ст.;

П – пульс, уд/хв.

У здорових людей цей індекс близький до одиниці. У разі порушення нервової регуляції серцево-судинної системи він стає більшим або меншим одиниці (симпатикотонія і парасимпатикотонія).

Під час дослідження вегетативної нервової системи в клінічній практиці використовують серцево-судинні рефлекси (Ашнера); шкірно-вегетативні (оцінюють дермографізм) і вегетативні проби (ортостатичну, кліностатичну, див. розділ 2).

Функціональні проби поділяють на одномоментні, тобто з одним навантаженням, дво- і тримоментні (2 і 3 навантаження). За принципом активності їх поділяють на проби з дозованим, тобто стандартним, навантаженням (субмаксимальні тести) і проби з максимальним навантаженням (максимальні тести). Останні можна використовувати лише для осіб, які звикли до значних фізичних напружень. Звичайно оцінюють результати проб з фізичними навантаженнями, реєструючи частоту пульсу (цей показник добре відображає зміни функціонального стану організму), рідше – артеріальний тиск. Для повнішого уявлення про функціональний стан організму ці показники доповнюють реєстрацією електрокардіограми, фонокардіограми, вимірами легеневої вентиляції та газообміну тощо.

Під час проведення функціональної діагностики нервової системи необхідно враховувати, в першу чергу, такі основні характеристики: збудливість нервової системи і швидкість проведення збудження, а також сила, рухливість і врівноваженість нервових процесів. На думку багатьох науковців, за критерії збудливості центральної нервової системи і швидкості проведення збудження по ній можна вважати латентні періоди простої та складної сенсомоторної реакцій.

Для визначення цих функціональних показників зазвичай, застосовуються спеціальні прилади – електронні рефлексометри, оснащені електронним секундоміром, ключем для його зупинки, а також пристосуванням для «подачі» світлового, звукового або тактильного сигналів. На кожну появу того чи іншого сигналу, або комбінації із них (задає дослідник) обстежуваний має максимально швидко зупинити електронний секундомір натисненням кнопки спеціального ключа. Зазвичай, пропонують декілька спроб (не менше 6), кращий і гірший результати відкидають, а підсумковий розраховують як середнє з тих, що залишилися.

4.2. Електрофізіологічні методи дослідження нервової системи: електроенцефалографія, електроміографія, електродіагностика й реоенцефалографія. Значення, показання

У практиці функціонального дослідження нервової системи найзначнішими є електрофізіологічні методи: електроенцефалографія, електроміографія, електродіагностика й реоенцефалографія.

Мал. 1. Електроенцефалографія

Електроенцефалографія (далі – ЕЕГ) – метод дослідження біоелектричної активності головного мозку, який застосовують під час відбору спортсменів й вирішення питання про їх спортивну придатність, а також у разі травм, для визначення локалізації й ступеня ушкодження головного мозку (мал. 1).

Особливу цінність цей метод має у разі розгляду скаргах на будь-які раптово виникаючі розлади свідомості. Виявлення в цих випадках біоелектричної активності, характерної для епілепсії, дає підставу для заборони занять спортом.

Реовазоенцефалографія (далі – РЕГ) – безкровний метод дослідження кровообігу в системі сонних і хребетних артерій, заснований на графічній реєстрації змін електричного опору живих тканин під час проходження через них електричного струму (збільшення кровонаповнення судин під час систоли призводить до зменшення електричного опору досліджуваних відділів тіла).

Мал. 2. Електронейроміографія

Електронейроміографія (ЕНМГ) або стимуляційна електроміографія (далі – ЕМГ) – методи дослідження біоелектричної активності м'яза або нерва, що виникає у відповідь на електричну стимуляцію нерва.

Серед методів ЕНМГ частіше використовуються дослідження швидкості поширення за ходом нерва. Є графічним записом активності біострумів м'язів певної частоти, тривалості й амплітуди, що скорочуються і розслабляються.

Відомо, що за даними ЕМГ можна визначити функціональний стан м'язових волокон і рухових одиниць, спостерігати певні порушення функціонального стану і стомлення нервово-м'язового апарату.

Ехоенцефалографія (УЗД мозку) – заснована на ефекті реєстрації приладом відбитого ультразвукового випромінювання в межах 5–7,5 Мгц і формування лінійного (статичного) або багатомірного (динамічного) зображення.

Мал. 3. МРТ ангіографія

МРТ ангіографія (мал. 3) – діагностика судин голови та шиї – сучасне та інформативне дослідження, що дозволяє лікареві оцінити стан судинної системи головного мозку та шиї, дозволяє візуалізувати не тільки судини, але й м’які тканини, які їх оточують. Дозволяє побудувати тривимірне зображення судинної мережі. Для проведення діагностики судин шиї необхідно введення контрастного препарату. На відміну від інших діагностичних методів, МРТ безпечний для здоров'я пацієнта, а тому може призначатись необмежену кількість разів, навіть вагітним жінкам і дітям.

Цей метод діагностики дозволяє виявляти патологію, уточнювати її локалізацію і підбирати кращий метод лікування. Потужність апарату 1,5Т дає змогу сканувати зрізи тканин товщиною 4 мм.

Комп’ютерну ангіографію застосовують для діагностики судин головного мозку і шиї, а також коронарних артерій, які забезпечують доставку крові до міокарда. Процедуру проводять з введенням рентгеноконтрастної речовини через катетер у судину пацієнта. Обстежуваний лягає на стіл ангіографа і залишається нерухомим, а через тіло пропускають рентгенівські промені, які уловлює сканер; далі проектують зображення судин на монітор ангіографа. Процедура триває до 30 хвилин. Проведення ангіографії дозволяє визначити зміну положення судин, а також їх форму і ширину просвіту. Показання до проведення цієї діагностичної процедури: перенесений інсульт, запаморочення, шум у вухах, сильні головні болі, гідроцефалія, атеросклероз, травми головного мозку, вегетосудинна дистонія, хвороба Паркінсона.

Протипоказання: процедуру не проводять пацієнтам, маса тіла яких перевищує 150 кілограмів, дітям молодше 5 років, вагітним і годуючим жінкам, а також онкохворим. Абсолютним протипоказанням до проведення комп’ютерної ангіографії є алергія на йод, який входить до складу контрастного препарату.

Комп'ютерна томографія поділяється на покрокову або традиційну КТ (при якій одномоментно сканується один томографічний зріз);

- спіральну КТ (при якій дані знімаються з усього досліджуваного об'єму, а потім з них реконструюють окремі томографічні зрізи).

КТ головного мозку	Спіральна КТ

Показання:

- тяжкі травми, пухлини;

- підозра на крововилив у мозок;

- для проведення лікувальних і діагностичних маніпуляцій, наприклад, пункція під контролем комп'ютерної томографії.

Протипоказанням до комп'ютерної томографії є:

- вагітність (тератогенна дія рентгенівського випромінювання); - маса тіла більше максимальної для приладу (маса тіла понад 180 кг для КТ); - феохромоцитома (гіпертонічні кризи під час застосування іонних контрастів, можна використовувати неіонні); - серпоподібно-клітинна анемія; - гіпертиреоз (тиреотоксичний криз); - інсулінозалежний цукровий діабет (ниркова недостатність); - міастенія гравіс (гострі стани); - наявність алергії на контрастний препарат.

Мал. 4. Радіоізотопна діагностика

Радіоізотопна діагностика (мал. 4) заснована на використанні препаратів, мічених радіоактивними ізотопами.

Після введення цих препаратів в організм за допомогою спеціальних апаратів-сканерів і гамма-камер – реєструють нагромадження й рух ізотопів в органі або системі.

Метод відрізняється високою чутливістю, подає точну інформацію про морфологічні й функціональні особливості органа або системи. За його допомогою роблять дослідження нирок, печінки, серця з визначенням швидкості кровообігу, легень, головного й спинного мозку та ін.

4.3. Методи дослідження опорно-рухового апарату

Дослідження функцій верхніх кінцівок

Під час дослідження верхніх кінцівок з'ясовують локалізацію анатомо-функціональних порушень (обмеження рухів у суглобах, деформації, порушення функції м'язів) і причину функціонального дефекту (парез м'язів, больовий синдром, контрактура й т.д.). Необхідно також з՚ясувати амплітуду рухів у суглобах руки, наявність різних видів пальцевого захоплення, можливість утримання пальцями предметів та інструментів, інтенсивність силової напруги, що розвивається м'язами руки.

Амплітуду активних і пасивних рухів визначають у плечовому, ліктьовому, променевозап’ястному суглобах і суглобах пальців. Важливо, у якому напрямку обмежені рухи (згинання, розгинання й т.д.), чи супроводжуються вони болючими відчуттями, наскільки стійкі рухові розлади.

Вимір сили різних м'язових груп. М'язову силу визначають за допомогою динамометрії й динамографії.

Найбільше значення для оцінювання працездатності руки має вимір сили згиначів пальців. Для цього використовують динамометри різних конструкцій.

Дослідження тонусу м'язів. Дані динамометрії під час оцінювання функціональної здатності верхньої кінцівки доповнюють дослідження тонусу м'язів. Найбільший інтерес представляють не абсолютні дані, що стосуються тонусу м'язів у спокої, а співвідношення показників тонусу напруженого й розслабленого м'яза, тому що це в певній мері характеризує скорочувальну здатність м'яза. Що більший інтервал між показниками тонусу м'яза, який перебуває в стані напруги, і показниками тонусу м'яза в стані розслаблення, то більша здатність до розслаблення й напруги й у зв'язку із цим вища скорочувальна здатність.

Для міотонусометрії запропоновані різні конструкції тонусометрів, дія яких заснована на різних принципах. Найчастіше застосовують пружинний міотонусометр.

Дослідження координації рухів. Анатомо-функціональні порушення, що розвиваються після ушкоджень і захворювань опорно-рухового апарату, а також у зв'язку із тривалою акінезією, спричиняють порушення рухового стереотипу, координації рухів. Виникає необхідність об'єктивного обліку змін в координації рухів у процесі проведення відновної терапії. Об'єктивне оцінювання змін у координації рухів досягається на підставі обліку:

1) якості (чіткості) виконання певних рухів;

2) часу виконання трудового, побутового завдання;

3) кількості помилок, зроблених хворим у процесі виконання руху (за допомогою контактометра).

Чіткість виконання рухів визначається на підставі здатності хворого розмістити деталі (предмети) різного розміру й форми на відповідних гніздах стенда. Ускладнення завдання досягається зміною форми предмета (зменшення площі зіткнення предмета з пальцями). Хворому пропонують сортувати предмети прямокутної, циліндричної, кулястої форми. Іншою можливістю оцінювання координації рухів є хронометраж часу, необхідного для виконання трудового або побутового завдання (наприклад, облік часу, необхідного для застібання ряду ґудзиків, вгвинчування гвинта).

Порівняння часу виконання побутової або трудової операції в динаміці відновлення функції свідчить про зрушення в координації рухів.

Визначення стійкості контрактури. Для з'ясування прогнозу й перспектив комплексного відновного лікування хворих з посттравматичними контрактурами бажано визначати їх стійкість – піддатливість зовнішньому впливу, що коригує, а також характер (міо-, десмо- або артрогенний). Характер контрактури звичайно оцінюють клінічно на основі суб'єктивних відчуттів, що виникають під час натиснення на дистальний сегмент ураженої кінцівки.

При цьому розрізняють м'яку піддатливість – у разі міогенного характеру контрактури, пружна протидія руху, характерна для рубцевих змін у суглобі, і твердість – за найстійкішого характеру артрогенної фіксованої контрактури.

4.3.1. Дослідження функцій хребта

Під час оцінювання функціонального стану хребта враховуються:

1) його гнучкість (амплітуди рухів різних відділів хребта); 2) стабільність (стійкість), обумовлена силою і здатністю до розвитку тривалої напруги підтримуючих м'язів і станом зв'язкового апарата; 3) рівновага, що характеризується правильним напрямком проєкції центра ваги тіла; 4) виразність фізіологічних кривизн.

Гнучкість хребта визначається на підставі амплітуди рухів тулуба у фронтальній, сагітальній і горизонтальній площинах (згинання його вперед, назад, у боки й поворот). Наявність гіпермобільності (надмірної гнучкості) хребта вказує на зниження його стабільності. Обсяг рухів хребта можна обміряти за допомогою сантиметрової стрічки (визначається відстань від кінців пальців рук до підлоги).

У процесі обстеження визначається сила м'язів. Перше враження про силу досліджуваних м'язів створюється під час оцінювання характеру активних рухів, чинених обстежуваним.

Загальноприйнята шестибальна оцінка сили м'язів:

0 – повне випадіння функції м'яза; 1 – напруга м'яза, що не супроводжується руховим ефектом; 2 – здатність виконати певний рух за участю досліджуваного м'яза в умовах полегшення функції; 3 – рух виконується у звичайних умовах; 4 – рух виконують в умовах протидії; 5 – сила м'язів нормальна.

Про силу м'язів судять також за здатністю протидії руху, а також підняти й перемістити вантаж певної маси.

Важливе значення має виявлення тонусу м'язових груп кінцівки – зниження його (наприклад, після іммобілізації) або підвищення (наприклад, при спастичних парезах).

Під час обстеження повинні бути також оцінені загальні фізичні можливості (загальний стан, здатність до самостійного пересування й тривалого статичного навантаження). Відомості про функціональний стан опорно-рухового апарата, отримані під час клінічного обстеження доповнюються об'єктивними даними спеціальних досліджень.

Вимірювання сили м'язів, що визначають стабільність хребта, проводять за допомогою спеціально пристосованих динамометричних пристроїв.

Під час оцінювання функціональної здатності м'язів живота й спини до розвитку тривалого зусилля використовують спеціальні тести. Для оцінювання функціональної здатності м'язових груп живота до розвитку тривалої й інтенсивної напруги застосовують такий тест: хворого саджають на кушетку з напівзігнутими у кульшових і колінних суглобах ногами й відхиленим назад (під кутом 60°) тулубом; руки зігнуті й покладені на потилицю. Визначають час утримання тулуба в цьому положенні. Ознакою, що вказує на гарну стабільність хребта, є досить високі показники тонусу м'язів спини й живота. За допомогою міотонусоміру визначають різницю в тонусі напружених і розслаблених м'язів спини й живота. Наявність досить великого інтервалу вказує на їх гарну скорочувальну здатність.

Рівновагу тулуба визначають під час вертикального положення хворого за допомогою виска, опущеного від остистого відростка сьомого шийного хребця. За ступенем зсуву проекції лінії схилу убік від міжсідничної складки (у сантиметрах) судять про ступінь порушення рівноваги в положенні тулуба. До визначення величини зсуву схилу варто вирівняти положення таза з урахуванням довжини ніг.

4.3.2. Дослідження функцій нижніх кінцівок

Для оцінювання функції нижніх кінцівок, окрім методів дослідження, що характеризують функціональний стан верхніх кінцівок, використовують низку додаткових тестів.

Для точної об'єктивної характеристики опорно-рухової функції нижніх кінцівок застосовують спеціальні біомеханічні методи дослідження – визначення кутів у суглобах ніг під час ходьби й розподіл навантаження на нижні кінцівки.

До найпростіших методів вимірювання відносяться визначення рівномірності опори на нижні кінцівки й стан склепіння стопи.

Рівномірність опори на нижні кінцівки визначають за допомогою ваги, що стоїть на підлозі. Для цього спочатку обстеженого зважують, потім він однією ногою стає на вагу, а іншою – на дерев'яну підставку, рівну за висотою вагам.

Оцінюють ступінь навантаження на кожну ногу у ваговому вираженні. Певний інтерес викликає з'ясування рівня навантаження на ногу в процесі ходьби. Для цієї мети використовують тростину (милицю) із вмонтованим динамометром, на яку досліджуваний опирається рукою, розташованою контралатерально стосовно хворої ноги. За показниками динамометра в момент ходьби визначають ступінь опори на тростину. Шляхом вирахування показань динамометра із загальної ваги в кілограмах визначають величину навантаження на хвору ногу.

До найпростіших методів дослідження, що застосовують для попереднього висновку про положення стоп під час ходьби й розподілу навантаження на різні відділи її підошовної поверхні, входить метод плантографії, коли пропонують пройти босоніж довгою паперовою смугою (шпалери довжиною 4–5 м), попередньо змазавши підошовну поверхню стоп штемпельною фарбою. Аналізуючи отримані відбитки, можна визначити положення стоп під час ходьби (кут їхнього розвороту), а за інтенсивністю фарбування – рівень навантаження на різні відділи стоп.

Сучасним методом дослідження є рентгенівська цифрова антропометрія. Її результати фіксують у протоколі дослідження й супроводжують твердою копією знімків, отриманих за допомогою струминного принтера. Зображення й супровідна інформація зберігаються в цифровому архіві, що забезпечує їх доступність для порівняння або повторного перегляду впродовж декількох секунд.

Особливого значення мають спеціальні дослідження, кінцевою метою яких є:

1) вимір амплітуди рухів у суглобах, форми й обсягу пальцевого захоплення; 2) реєстрація сили різних м'язових груп і зусилля, що розвивається ними; 3) визначення тонусу м'язів; 4) оцінювання координації рухів верхніх кінцівок за допомогою спеціальних приладів і тестів, що характеризують швидкість і якість виконання рухових завдань; 5) характеристика опорної функції нижніх кінцівок і витривалості до тривалого статичного навантаження; 6) визначення стійкості контрактури.

При цьому найдоцільніше використовувати методи гоніометрії, динамометрії й динамографії, тонусометрії, контактометрії, контрактурометрії, а також низки спеціальних тестів. З погляду характеристики змін функцій нервово-м'язового апарата під час відновного лікування суттєву роль відіграють електродіагностичні методи дослідження й електроміографія. Певні специфічні особливості має дослідження функцій верхніх кінцівок, хребта й нижніх кінцівок.

4.3.3. Інструментальні методи дослідження опорно-рухового апарату. Показання, підготовка пацієнта

Для дослідження опорно-рухового апарату використовують різні методи дослідження:

- рентгенографію – для дослідження різної патології опорно-рухового апарату (вивихи, переломи, пухлини, мієломна хвороба тощо);

- артропневмографію – дослідження суглоба з введенням кисню або вуглекислого газу для діагностики синовіітів, внутрішньосуглобових зрощень, пухлин м'яких тканин;

- контрастне дослідження суглобів проводять за допомогою йодовмісних сполук;

- рентгенівська комп'ютерна томографія;

- денситометрія – визначення стану кісткової системи, мінеральної щільності кісток, хребта, стегнової кістки і всього скелета за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра ДРХ-А.

Мал. 5. Рентгенівська денситметрія	Мал. 6. Ультразвукова денситометрія

Не потребують підготовки до рентгенологічних обстежень: дослідження кісток, органів грудної клітки.

Потребують підготовки: дослідження нижнього відділу хребта.

МРТ (магнітно-резонансна томографія) – це безболісний метод медичної діагностики, що дозволяє діагностувати захворювання опорно-рухового апарату без променевого навантаження.

Відносним протипоказанням є клаустрофобія.

- доплерографія судин нижніх кінцівок – призначають за підозри на тромбоз глибоких вен (ТГВ) і скаргах пацієнта на біль у ногах, набряк литок, гомілкоступневих суглобів.

За допомогою доплерографії також здійснюють оцінювання артеріального кровотоку в нижніх кінцівках і визначають зони звуження (стенозу) в людей із захворюваннями периферичних судин.

- радіоізотопні методи вивчають стан суглобів за допомогою міченого пірофосфату або технецію, що вводять внутрішньовенно.

- термографія – метод визначення інтенсивності інфрачервоного випромінювання за допомогою тепловізора. Тканини різних органів мають неоднакові теплові (інфрачервоні) випромінювання. Тканина злоякісної пухлини характеризується інтенсивним інфрачервоним випромінюванням ("гарячі" осередки на теплокартограмі). Доброякісні утвори і кісти мають слабке інфрачервоне випромінювання («холодні» осередки). Асиметрія на термограмі може виявлятися під час порушення кровопостачання окремих ділянок тіла.

- пункція суглоба – виконується для дослідженням синовіальної рідини.

4.3.4. Ендоскопічні методи обстеження опорно-рухового апарату. Артроскопія. Показання, підготовка пацієнта

Артроскопію (мал. 7) проводять для дослідження порожнини суглоба та виконання хірургічних втручань.

Мал. 7. Артроскопія

Артроскопічна хірургія має багато переваг перед традиційною хірургією суглобів. Артроскопічну операцію виконують з мінімальними розрізами шкіри (до 1 см), тоді як традиційна хірургія суглобів передбачає значно більший розріз тканин. Внаслідок артроскопічного втручання – значно меньша болючість для хворого. Пацієнт може рухатися без додаткових пристосувань уже в той же день. Реабілітацію проводять значно швидше. Уже наступного дня після операції пацієнта можна відпустити з стаціонару, а через тиждень – виписати на роботу.

ПРАКТИЧНА РОБОТА СТУДЕНТІВ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Практичний навик 1. Проба Ромберга

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження, що це неврологічний тест, за допомогою якого оцінюють статичну координацію людини, отримати згоду на проведення.

2. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури. Існує проста (частіше використовують у клініці) і ускладнена проба Ромберга.

Основні етапи виконання навику

1. Проста проба: просимо пацієнта піднятися і стулити стопи ніг (щоб зменшити площу опору), руки випрямити вперед (намагання навантажити координаторний апарат і вивести проєкцію центру тяжіння з площини опору), пальці рук роздвинути, очі закрити (щоб виключити контроль зору).

2. Ускладнена проба: інформативніша, під час виконання просимо пацієнта зняти взуття. Набути вихідного положення стоячи на одній нозі, друга нога зігнута в коліні вперед і доторкається підошвою стопи до колінного суглобу опорної ноги, руки випрямити вперед, пальці рук розсунути, очі закрити.

Заключний етап: у нормі людина стоїть рівно і тонус м’язів тулуба автоматично перерозподіляється таким чином, що проєкція тяжіння повертається в площину опору.

Під час оцінюваня проби Ромберга звертають увагу на ступінь стійкості (чи стоїть людина нерухомо, гойдається), тремтіння повік і пальців (тремор), і головне, тривалість збереження рівноваги. Збереження стійкої пози більш ніж 15 с без тремору оцінюють як норму; невеликий тремор повік і пальців під час утримання пози за 15 с – задовільно; якщо позу утримують менш ніж 15 с – незадовільно.

Практичний навик 2. Пальценосова проба

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження, що це неврологічний тест, за допомогою якого оцінюють координацію рухів людини, отримати згоду на проведення.

2. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

Основні етапи виконання навику

1. Просимо пацієнта заплющити очі, відвести руку, а потім, не кваплячись, вказівним пальцем торкнутися кінчика носа (або свого носа і пальця дослідника).

Заключний етап: оцінюють точність і траєкторію руху. В нормі палець чітко торкається кінчика носа. За мозочкової патології цей рух є надлишковим по траєкторії (гіперметрія), в результаті чого хворий проносить палець повз ціль; при цьому зазвичай одночасно виявляють і мозочковий тремор. За ураження півкулі мозочка координаторні розлади більш виражені в руці на боці патологічного вогнища.

Практичний навик 3. П’ятково-колінна проба

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження, що це неврологічний тест, за допомогою якого оцінюють координацію рухів людини, отримати згоду на проведення.

2. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

Основні етапи виконання навику

1. Просимо пацієнта лягти в горизонтальне положення.

2. У положенні лежачи попасти п’яткою однієї ноги в коліно другої і далі провести вниз, легко торкаючись гомілки.

Заключний етап: оцінюють точність і траєкторію руху.

Практичний навик 4. Обертальна проба

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження, що це проба, за допомогою якої оцінюють функцію збудливості вестибулярного апарату людини. Адекватним подразником напівкружних каналів є кутове прискорення, тому обертальна проба дає найоб'єктивнішу оцінку цього відділу аналізатора.

2. Отримати згоду на проведення проби.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

Основні етапи виконання навику

1. Просимо пацієнта виконати безперервні обертові рухи головою в один бік у темпі 2 обороти за 1 с.

2. Після чого за секундоміром визначаємо час збереження досліджуваним орієнтування в просторі й стійкості.

Заключний етап:– у нормі час обертання не менш 27–28 с. У тренованих осіб цей час може значно збільшуватися й досягати 90 с.

Проводячи дослідження вестибулярного аналізатора, необхідно пам'ятати, що його чутливість надзвичайно індивідуальна, нормативи мають значну варіабельність, реакції на подразнення піддаються тренуванням і, що особливо важливо, досить широко контролюються свідомістю випробуваного.

Практичний навик 5. Теппінг-тест

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження, що однією з найважливіших характеристик функціонального стану нервової системи є сила нервових процесів. Для реєстрації цього параметру запропонований теппінг-тест, який є найефективнішим.

2. Отримати згоду на проведення тесту.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

Основні етапи виконання навику

1. Просимо досліджуваного максимально рухати кистю упродовж 30 секунд обстеження, при цьому підтримувати максимально можливий темп рухів кисті (для цього застосовують спеціальні пристрої типу телеграфного ключа або арифмометра. У разі відсутності останніх застосовують графічний варіант тесту і звичайний аркуш паперу ділять на шість рівних квадратів, в яких олівцем або ручкою треба поставити максимальну кількість крапок.

Заключний етап: – незалежно від виду теппінг-тесту, фіксують кількість натиснень на пристрій або число проставлених в квадратах крапок за кожні 5 секунд роботи (усього шість вимірювань), на основі чого будується крива працездатності і за її типом визначають силу нервових процесів. Згідно з методикою виокремлюють такі типи кривих працездатності:

- опуклий тип (сильна нервова система), коли максимальний темп рухів реєструють у перші 10–15 с, потім знижується (в деяких випадках нижче початкового);

- рівний тип (середня сила нервової системи), коли максимальний темп рухів спостерігають упродовж всього періоду обстеження;

- низхідний тип (слаба нервова система), коли максимальний темп рухів послідовно знижується вже з другого 5-секундного відрізка;

- увігнутий тип (середньосильна нервова система), коли первинне зниження темпу рухів змінюється його наростанням аж до початкового рівня;

- проміжний тип (середньослабка нервова система), коли упродовж перших 10–15 с темп рухів утримується на одному рівні, а потім знижується. Наведений метод дозволяє не тільки визначити силу нервових процесів, але й проводити своєрідне ранжирування за відносно однакового типу кривих працездатності. Загалом методика теппінг-тесту має важливе значення в діагностиці функціонального стану ЦНС, виявленні перших ознак розумового і фізичного стомлення, що є важливою основою для корекції відповідних видів навантажень.

Практичний навик 6. Дослідження рефлексів око-серцевого Ашнера, шкірно-вегетативного

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити, що для оцінювання функціонального стану вегетативної нервової системи є важливим дослідження рефлексів око-серцевого Ашнера, шкірно-вегетативного.

2. Отримати згоду на проведення досліджень.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

Основні етапи виконання навику:

1. Дослідження око-серцевого рефлексу Ашнера:

- просимо досліджуваного помірно натискувати на передньобокові поверхні очних яблук протягом 20–40 с з одночасним дослідженням частоти пульсу та рівня артеріального тиску.

Оцінювання дослідження: максимальне уповільнення пульсу виникає на 15-30-й с і триває 20–60 с після припинення тиску. У нормі кількість серцевих скорочень сповільнюється на 6–12 за одну хвилину. Уповільнення пульсу більш ніж на 16 свідчить про ваготонію, за підвищеного тонусу симпатичного відділу він залишається без змін або частішає (пробу варто проводити обережно, щоб не викликати різкого уповільнення пульсу).

2. Дослідження шкірно-вегетативних рефлексів:

- нанести предметом штрихові подразнення шкіри.

Оцінювання дермографізму: білий дермографізм виникає через 8–20 с після штрихового подразнення шкіри гострим предметом у вигляді білої смужки, яка тримається в нормі від 1 до 5–10 хв. Посилений білий дермографізм свідчить про підвищену збудливість вазоконстрикторів шкіри, які отримують симпатичну іннервацію, і вказує на симпатикотонію судин шкіри. Особливо чітко білий дермографізм виявляється на стегнах. Про симпатикотонію судин шкіри свідчить такий (подібний білому дермографізму) феномен, як симптом «білої плями», що виникає під час натискання на шкіру пальцем, якщо цей симптом утримується довше 2–3 с (після натискання протягом 3 с).

Червоний дермографізм виникає через 5–11 с (після штрихового подразнення шкіри тупим предметом) у вигляді червоної смужки, що зберігається від 1,5 хв до 1–2 год. Зазвичай червоний дермографізм – це нормальне явище. Відносне значення має для визначення переважання збудливості парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи лише дуже розлитий або занадто тривалий (стійкий) дермографізм.

Практичний навик 7. Здійснення рентгенологічного обстеження нижнього відділу хребта

Попередня підготовка:

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

4. Пояснити пацієнту особливості дієти протягом 2–3 днів до обстеження: з харчового раціону потрібно вилучити чорний хліб, молоко, бобові, капусту, солодощі, тобто ті продукти, які спричиняють метеоризм і дають велику кількість шлаків.

5. Для зменшення метеоризму протягом трьох днів пацієнт приймає по 2 таблетки карболену тричі на день або теплий відвар ромашки (200–250 г протягом дня). Відвар ромашки готують так: 1 столову ложку сухої ромашки заварюють однією склянкою окропу і настоюють протягом 30 хв, проціджують.

6. Якщо у пацієнта наявний стійкий закреп, протягом трьох днів він має приймати проносне (екстракт крушини, ревінь). Запам’ятайте! Для очищення кишок сольові проносні не призначають, тому що вони подразнюють слизову оболонку кишок і сприяють розвитку метеоризму.

7. Дати пацієнту рекомендації щодо виконання ранкової гімнастики, навчити його робити масаж живота за стійких закрепів.

8. Попередити пацієнта, що за добу до обстеження він має припинити прийом медикаментів, які знижують тонус і перистальтику кишок (атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид тощо).

9. Напередодні дослідження після обіду дати пацієнту прийняти всередину 30–40 г рицинової олії.

10. Останній прийом легкої низькокалорійної їжі має бути не пізніше 18-ї години. На ніч порекомендувати випити склянку кефіру.

11. На ніч товстий кишківник промити за допомогою очисних клізм до чистої води. Клізми робити з проміжком 30–40 хв.

12. Вранці за 2,5–3 години до обстеження дати пацієнту легкий сніданок, щоб викликати рефлекторне переміщення вмісту з тонкої кишки в товсту.

13. Через 30 хв після сніданку зробити одну очисну клізму, ще через 30 хв – другу.

14. За ознак метеоризму за 30–40 хв до обстеження ввести пацієнту газовивідну трубку, яку видалити перед тим, як він піде в рентгенологічний кабінет.

15. З’ясувати у пацієнта, чи він зрозумів підготовку до процедури, за можливості – дати письмові рекомендації.

Основні етапи виконання

У призначений час лікар проводить рентгенологічне дослідження хребта. Під час проведення процедури медична сестра постійно спостерігає за станом пацієнта.

Заключний етап: медична сестра проводить дезінфекцію використаного обладнання для клізм згідно з інструкцією. Знімає рукавички, миє руки, осушує їх одноразовим рушником, обробляє антисептиком. Робить запис у відповідній медичній документації.

Практичний навик 8. Підготовка пацієнта до комп'ютерної томографії

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

4. Пацієнту необхідно відмовитися від прийому їжі і рідини за кілька годин до комп՚ютерної томографії дослідження, особливо, якщо планується введення контрастного препарату.

5. З’ясувати чи є у пацієнта алергія на йодовмісні препарати, будь-які захворювання або інші медичні стани, якими страждає пацієнт, такі як серцево-судинні, астма, цукровий діабет, захворювання нирок або щитоподібної залози. У жінок завжди з’ясувати про можливу вагітність.

Основні етапи виконання:

1. На дослідження необхідно прийти в зручному, просторому одязі.

2. Зняти до дослідження або залишити вдома всі металеві предмети, включаючи коштовності, окуляри, зубні протези і шпильки.

3. Якщо у пацієнта є алергія на контрастний препарат, або «барвник», то за призначенням лікаря дати лікарські засоби, які знизять ризик алергічної реакції.

4. Допомогти пацієнту набути зручного положення для проведення дослідження.

Заключний етап: медична сестра проводить дезінфекцію обладнання згідно з інструкцією. Знімає рукавички, миє руки, осушує їх одноразовим рушником, обробляє антисептиком. Робить запис у відповідній медичній документації.

Практичний навик 9. Підготовка пацієнта та проведення артроскопії. Обов’язки медичної сестри

Попередня підготовка

1. Привітатися та познайомитися з пацієнтом, пояснити мету дослідження.

2. Отримати згоду на проведення дослідження.

3. Провести психологічну підготовку пацієнта до процедури.

4. За день до операції пацієнт має прийти в клініку вранці натще, зробити електрокардіограму, здати аналізи (кров і сечу) і завести в приймальному відділенні медичну карту стаціонарного хворого. Для цього слід мати паспорт і всі результати додаткових досліджень (рентгенограму, дані ультразвукового обстеження і за наявності – результати магнітно-резонансного обстеження). Після огляду лікаря-анестезіолога і лікуючого лікаря, пацієнт може залишити клініку.

5. Після 20.00 цього дня не слід вживати їжу.

6. Напередодні ввечері необхідно зробити очисну клізму (препарат Нормокол).

Основні етапи виконання

У день операції. 1. Вдома вранці зробити очисну клізму (препарат Нормокол), категорично забороняється приймати їжу, пити воду, курити.

2. За наявності волосся на ногах – необхідно акуратно поголити ногу, на якій виконуватимуть оперативне втручання, від стопи до верхньої третини стегна.

3. В 8.30 слід з’явитися в клініку в палату. З собою бажано мати чисту футболку, змінну білизну, спортивний костюм (чи халат, шорти), засоби гігієни, столові прибори, змінне взуття і 2 літри мінеральної води.

4. У палаті необхідно переодягнутись в чисту футболку, надягти спортивний костюм (халат, шорти).

5. Медична сестра зробить внутрішньом’язеву ін’єкцію (премедикацію), пацієнта доставляють в операційну.

6. В операційній медична сестра поставить внутрішньовенний катетер, зробить внутрішньошкірну пробу на чутливість до антибіотика і розпочне внутрішньовенне введення ліків.

7. Лікар анестезіолог виконає пацієнту спинномозкову анестезію.

8. Після того, як настане анестезія кінцівок, лікарі розпочнуть власне оперативне втручання – артроскопічну ревізію суглобу. При цьому на суглобі роблять, як правило, два розрізи-проколи шкіри по 5–10 мм. Через один в порожнину суглобу вводять оптичну систему з відеокамерою і стерильну рідину, а через інший – спеціальний робочий інструмент. Зображення суглоба виводиться на монітор. На першому етапі оперативного втручання виконують діагностику: суглоб повністю оглядають і виявляють всі внутрішньосуглобові пошкодження і захворювання.

На другому етапі виконуються лікувальні маніпуляції.

9. Після завершення операції суглоб промивають стерильною рідиною під тиском, у порожнину суглобу встановлюють дренажну трубку, до якої приєднують ємкість з вакуумом («гармошка»). Накладають кілька швів на місця проколів шкіри та стерильну пов’язку.

10. За необхідності кінцівку фіксують спеціальною стандартною шиною.

Заключний етап: пацієнта доставляють у палату, де продовжують внутрішньовенне введення препаратів, суглоб обкладають льодом на 2–3 год.

У разі виникнення дискомфорту чи больових відчуттів, а також заповнення рідиною з суглобу дренажного резервуара, необхідно медичній сестрі повідомити лікаря і виконати його призначення.

Наступний день після операції. На наступний день лікар виконує перев’язку, видаляє, як правило, дренажну трубку з суглобу, обробляє післяопераційну рану, змінює стерильні серветки. У кожному конкретному випадку лікар дає рекомендації щодо періодичності перев՚язок, необхідності користування імобілізаційною шиною, можливостей рухів у суглобах прооперованої кінцівки. У деяких випадках пацієнта виписують з стаціонару в той же день (за умови суворого виконання порад лікаря).

Поінформувати пацієнта про ознаки інфекції прооперованого суглобу: почервоніла шкіра, гаряча на дотик, надмірний біль, і опухлість.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 1

Пацієнту 60 років, скаржиться на схильність до переломів без явних причин. Отримує гормональну терапію в зв'язку із системним захворюванням сполучної тканини. Які інструментальні методи обстеження, на вашу думку, допоможуть встановити діагноз, до якого спеціаліста порадите звернутись?

Відповідь.

СИТУАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ 2

До психотерапевтичного відділення госпіталізовано пацієнтку М. 63 років. Скаржиться на жахливі сни, в яких переважають сцени насилля (саме тому вона боїться засинати), відчуженість у стосунках з рідними, страх перед виходом з квартири.

Об’єктивно: харчовий статус знижений, шкіра бліда, синюшного кольору під очима. Пацієнтка здригається під час різких звуків, під час дотику різко відводить руки. У контакт із медпрацівниками вступає неохоче, апатична, заглиблена в себе. З анамнезу відомо, що півроку тому була зґвалтована.

Визначити медсестринський діагноз, мету та план сестринських втручань.

Відповідь.

ТЕСТИ

Попередня тема

На початок

Наступна тема